A medida que el debate sobre un borrador de resolución que respalda una mayor transparencia en los precios de los medicamentos en los mercados nacionales y mundiales se intensifica [1], con consultas a puerta cerrada entre los países durante la 72ª Asamblea Mundial de la Salud que se prolongan hasta altas horas de la noche, Health Policy Watch continúa presentando diversas “Perspectivas internas” sobre este espinoso problema. Aquí, Suerie Moon, MPA PhD, miembro de la facultad en el Instituto de Graduados de Ginebra y Harvard T.H. Chan School of Public Health e investigadora de políticas de acceso a medicamentos, examina la evidencia detrás del debate sobre si una mayor transparencia realmente puede ayudar a reducir los precios.

Una iniciativa para abordar los altos precios mediante el aumento de la transparencia en los mercados de medicamentos [2] ha tomado protagonismo [3] esta semana en la Asamblea Mundial de la Salud. El problema es la opacidad [4] de muchas dimensiones del sector farmacéutico. Es difícil, y a menudo imposible, obtener información confiable sobre los precios reales de los medicamentos, así como los costos de los insumos para llegar a esos precios, tales como: gastos en investigación y desarrollo de un medicamento; resultados completos de los ensayos clínicos; y el alcance o la duración de la protección por patente de una tecnología sanitaria.

A medida que aumenta la posibilidad de que los gobiernos den un paso decidido, han comenzado a circular una serie de afirmaciones sobre el impacto de la transparencia. Pero ¿cuál es la evidencia detrás de ellas?

La afirmación n° 1 es que la transparencia en los precios de los medicamentos elevará los precios en los países de bajos ingresos, lo que puede percibirse como una amenaza poco velada contra los más pobres. El argumento dice: debido a que los países ricos no aceptarán diferenciales importantes de precios, los vendedores tendrán un incentivo para aumentar los precios de los que tienen menor capacidad de pago. (Los vendedores siempre tienen un incentivo para aumentar los precios, ya sea para los pobres, ricos o intermedios).

Pero los precios de los medicamentos varían ampliamente porque son el resultado de muchos factores, incluyendo el poder de negociación de los vendedores y compradores, las estructuras subyacentes de costos, la regulación, los volúmenes de oferta y demanda, el grado de competencia, la información, la movilización política [5] y las normas sociales.

Algunos de los datos de precios globales más transparentes y confiables que tenemos son para medicamentos contra el VIH [6] y vacunas [7].

Estos datos muestran que durante años se han mantenido diferenciales de precios de más de 200 veces [8] entre los países de altos y bajos ingresos.

Lo más probable es que la preocupación de la industria farmacéutica no sean los países de bajos ingresos, sino más bien los países ricos y de medianos a altos ingresos, que es de donde obtienen la mayoría de sus ingresos [9] y donde los precios [10] acordados en otros países fortalecen el poder de negociación de los compradores (por ejemplo, mediante políticas de precios de referencia) [11].

De hecho, esta dinámica puede aumentar el incentivo para que una empresa farmacéutica aumente los precios en los países con menos poder de negociación, a fin de no socavar el precio que podría obtenerse en mercados más grandes. Los vendedores también pueden retrasar o no comercializar un medicamento en mercados más pequeños para evitar establecer un precio que pueda socavar su influencia en otros lugares, un problema destacado por el representante de Chipre [12] en la Asamblea Mundial de la Salud a principios de esta semana.

Finalmente, se ha discutido que la transparencia de precios puede aumentar los precios al facilitar la fijación colusoria de los mismos [13] en mercados con un pequeño número de competidores. Sin embargo, muchos medicamentos nuevos disfrutan de condiciones monopólicas de mercado: no hay competidores con los que coludir. A pesar de todo, estos son problemas reales que deben abordarse. Afortunadamente, hay una serie de políticas que pueden considerarse, como la fijación de precios diferenciales basados en el costo objetivo y en indicadores de accesibilidad [14] o la aplicación de la ley de competencia [15]. Ambos serían más, no menos, efectivos si hubiera mayor transparencia.

La afirmación n.º 2 es que los precios de los medicamentos ya coinciden con la capacidad de pago de un país en un sistema global de precios diferenciales cuidadosamente calibrado que se vería afectado por la transparencia de los precios. De hecho, existen niveles de precios diferenciales en algunas áreas [17], especialmente para los medicamentos contra el VIH, las vacunas y los anticonceptivos. Pero incluso en tales casos, un precio diferenciado no significa necesariamente que sea un precio asequible [18] que coincida con la capacidad de pago de un país.

Además, en los países de altos y medianos ingresos que generan ganancias, los precios de los medicamentos son en gran medida el resultado de la negociación, no un sistema sistemático global de fijación de precios por niveles. Los países con menos influencia negociadora, como los mercados más pequeños o menos ricos, pueden terminar pagando más [19] que los más grandes y ricos. El status quo no garantiza la asequibilidad ni favorece sistemáticamente a los menos ricos: la transparencia no puede arruinar un Jardín de Edén inexistente.

La afirmación n.° 3 es que la industria farmacéutica no puede calcular el gasto en I + D de un producto exitoso; simplemente es demasiado difícil. Sin embargo, las empresas hacen cálculos de costos todos los días para informar sus decisiones estratégicas. En 2014, cuando el Senado de EE UU investigó [19] el precio de US$84.000 de Gilead Sciences para el medicamento contra la hepatitis C sofosbuvir, la compañía reveló (a pedido) que había gastado US$943 millones en I + D, lo que indica que tenían los datos disponibles.

Algunos investigadores académicos han estimado los gastos promedio en I + D por medicamento utilizando datos confidenciales provenientes de la industria [20], o datos agregados disponibles al público [21], pero estas estimaciones a menudo son cuestionadas [22]. Además, los costos de I + D varían ampliamente según el tipo de tecnología y enfermedad [23], lo que hace que los promedios generales sean inadecuados para la formulación de políticas. Y existen diferencias razonables [24] en la metodología. Exigir que se divulguen los gastos de I + D y las metodologías subyacentes a los cálculos ayudaría a los encargados de formular políticas a evaluar si el precio de un medicamento es justo [25] y a diseñar mejores incentivos para la innovación [26].

La afirmación n ° 4 es que la transparencia de los gastos de I + D dará como resultado precios que apenas cubrirán los costos y, por lo tanto, las ganancias serán inadecuadas para reinvertir en I + D en el futuro.

!Si fuera tan simple! Como se señaló anteriormente, los precios de los medicamentos son el producto final de interacciones complejas entre muchos factores: los compradores no pueden dictar precios basados en costo más una ganancia.

En última instancia, debe reconocerse que la transparencia por sí sola no reducirá automáticamente los precios ni mejorará de manera uniforme el acceso a los medicamentos críticos para quienes los necesitan. Pero abordará la asimetría de información que actualmente perjudica en gran medida a los compradores. Con suerte, también volverá a inyectar un poco de cordura a una situación en que medicamentos con precios de cientos de miles [27] a millones [28] de dólares se están convirtiendo en algo normal [29].

Al final del día, la buena gobernanza exige transparencia [30]. El sector farmacéutico no debería ser una excepción a esta regla. Si finalmente se aprueba la resolución de la WHA sobre la transparencia que se está negociando esta semana, y tanto si se trata de una resolución fuerte como débil [31], todos los gobiernos deberían considerar tomar medidas nacionales para exigir de una industria cuyas decisiones tienen consecuencias de vida o muerte una mayor divulgación de información.

Asegurar la calidad de los medicamentos al adquirirlos [32]
Desafortunadamente, los medicamentos falsificados y de baja calidad son altamente prevalentes en todos aquellos países donde las autoridades reguladoras con pocos recursos no pueden supervisar adecuadamente los medicamentos a lo largo de los complejos y globalizados canales de suministro. Representantes de la OMS, reguladores, donantes y organizaciones operativas discutieron cómo superar este problema en un evento celebrado al margen de la 72a Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, el 21 de mayo de 2019. El evento fue organizado conjuntamente por el Gobierno de Bélgica, la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF), la Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo (SIDA), el Departamento de Salud de la República de Sudáfrica y la USP.

El informe del evento, “Asegurar la calidad de los medicamentos al adquirirlos”, ya está disponible, y puede acceder aquí (https://www.itg.be/Files/docs/Assuring_Medicine_Quality_WHA_RT_7_2_519.pdf) [33]:

Verá que la última llamada a la acción incluye los siguientes puntos:

• Solicite a la OMS que continúe desempeñando un papel de liderazgo en el suministro de orientación sobre políticas y prácticas de garantía de calidad en la producción y adquisición de medicamentos, así como en facilitar el intercambio de información y la coordinación entre los Estados miembros y las partes interesadas relevantes.
• Solicitar a la OMS que amplíe el alcance de los productos elegibles para el programa de precalificación y que fortalezca aún más sus programas para desarrollar la capacidad reguladora para supervisar y asegurar la calidad de los productos y las cadenas de suministro por parte de las autoridades reguladoras nacionales y regionales.
• Solicitar a los Estados Miembros y a otros que apoyen adecuadamente tanto el programa de precalificación como el programa de fortalecimiento de los sistemas reguladores nacionales y regionales de la OMS.
• Solicitar a los gobiernos de los países de bajos y medianos ingresos, a los gobiernos de los países exportadores y a todos los donantes e implementadores que utilicen políticas y prácticas de adquisición efectivas en todos los programas y contextos para ayudar a garantizar el derecho de todos a recibir medicamentos y productos médicos de calidad asegurada.
• Solicite a todos los compradores y a sus financiadores que prioricen los requisitos efectivos de garantía de calidad en su política de adquisiciones y, en particular, que compren solo a proveedores acreditados cuyos productos cumplan o excedan los estándares de calidad de los productos de la OMS. Esto ayudaría a mejorar el mercado, pues crearía incentivos sólidos para que los fabricantes y proveedores inviertan en calidad.
• Solicitar mecanismos predecibles, responsables y transparentes en las prácticas y políticas de adquisición para el beneficio de los pacientes y las comunidades en los LMIC.