En la abarrotada sala de espera de la clínica del Dr. Sunil Sagar, en el barrio Bhagwanpur Khera de clase obrera, un niño respira a través de un nebulizador. Los pacientes se sientan, inmóviles, pero de todas formas hay un ruido tremendo. La clínica es un edificio de cemento rodeado de cables, con una cruz roja en la puerta. Sagar se sienta detrás de un escritorio en una habitación pequeña abierta mientras un equipo de asistentes acompaña a los pacientes hasta el escritorio.

Un padre con una mirada preocupada se sienta al lado del médico, sosteniendo a un bebé. Sagar escucha el pecho del bebé con un estetoscopio, saca un trozo de papel y escribe una receta. El padre entrega algunas rupias, y Sagar coloca los billetes en una caja para el dinero que está debajo de su escritorio. Todo el intercambio dura unos dos minutos.

A medida que la legislación india facilita el acceso a opioides prescritos después de décadas de cabildeo de abogados de cuidados paliativos desesperados por aliviar el dolor agudo de sus pacientes, el extenso sistema de atención médica privado está listo para su posible mal uso. El gran tamaño del sistema de atención médica de India dificulta la supervisión, pero presenta una oportunidad tentadora para la floreciente industria del dolor del país, y para las compañías farmacéuticas multinacionales que buscan nuevos mercados.

Un lugar popular para comprar estos medicamentos a granel es el Palacio Bhagirath en el mercado Chandni Chowk, uno de los mercados mayoristas más grandes de India que data del siglo XVII. Uno tras otro, los puestos o los distribuidores de medicamentos anuncian en carteles pintados con colores brillantes “todo tipo de medicamentos”, “medicamentos contra el cáncer que salvan vidas”, “ofertas de Glaxo… Johnson & Johnson”.

Al igual que su rígido sistema de castas, la industria del dolor de India está estratificada. Los pacientes de clase media visitan clínicas para el dolor bien equipadas, la clase trabajadora recurre a los médicos de su vecindario, y las castas inferiores, especialmente las que viven en los barrios bajos de India, buscan ayuda en las tiendas que venden medicamentos. En el barrio pobre de Mankhurd, en Mumbai, donde la esperanza de vida promedio es de 39 años, los niños pequeños deambulan desnudos, defecando en la calle y se rascan las infecciones en las piernas. Sin agua municipal, los vendedores ambulantes venden bolsas de plástico usadas llenas de agua sucia por 2 rupias. En este lugar, los remedios para el dolor están fácilmente disponibles.

En Shiv Medical & General Stores, un niño mayor que atendía el puesto escribió un recibo de Ultracet, tabletas de tramadol de marca, un analgésico opioide, fabricado por una subsidiaria de Johnson & Johnson. “¿Nombre del doctor?”, preguntó. Nuestro guía, Mayur Helia, un organizador comunitario, inventó uno. “Shagmu”, dijo Helia, riendo, y el tendero lo escribió.

Helia y sus colegas son activistas que luchan por el agua potable y el saneamiento en los barrios marginales del área de Mumbai. “Los analgésicos son parte de la rutina diaria”, dijo la trabajadora social Alfiya Mulla. “Se han vuelto más normales”.

La vida diaria aquí es una fiesta llena de ajetreo. Para las mujeres de los barrios bajos eso significa, dijo Mulla, cargar baldes de agua de 35 litros. “Tienen que recorrer medio kilómetro y por eso las mujeres tienen que tomar eso”, dijo señalando a una caja de Ultracet, “porque se lastiman la espalda”.

“Oye, hay un nuevo medicamento. No es adictivo”
Si hay un precursor de una epidemia de opioides al estilo estadounidense en India, es el tramadol, un analgésico que estuvo disponible aquí a principios de la década de 1990. Los fabricantes de medicamentos, a menudo citando estudios que habían financiado, promocionaban el tramadol como menos adictivo que otros analgésicos.

“La información sobre el tramadol llegaría a todos los médicos”, dijo el Dr. Bobby John, un experto con sede en Delhi. “¿Por qué? Porque hay un vendedor de medicamentos sentado afuera de su puerta que dice: ‘Hola, hay un nuevo medicamento. No es adictivo’. Es el manual estándar de la estrategia”.

Tramadol floreció en India. A diferencia de la morfina, el fentanilo y otros analgésicos, el gobierno inicialmente impuso pocas restricciones a su venta. Pero en 2018, después de los informes de abuso en el estado de Punjab y los informes de tramadol indio vendido ilegalmente a militantes de Boko Haram en Nigeria y en otros lugares de África, los reguladores indios impusieron controles más estrictos.

Si no puede ver la influencia directa de las compañías farmacéuticas estadounidenses en India, sí se puede detectar su sombra. En octubre de 2018, solo unos meses después de que el gobierno indio tomara medidas drásticas contra el tramadol, un grupo de especialistas en dolor de siete países del sudeste asiático, incluidos tres de hospitales influyentes de India, publicaron un artículo en el Journal of Pain Research.

El artículo Tramadol: Un tratamiento Valioso para el Dolor en los Países del Sudeste Asiático (Tramadol: A Valuable Treatment for Pain in Southeast Asian Countries J Pain Res. 2018; 11: 2567–2575) hizo posible que “el opioide débil tramadol se convirtiera en el analgésico más utilizado en la región para tratar el dolor de moderado a intenso”. El artículo concluye: “Si se convirtiera en una sustancia controlada, el estándar del manejo del dolor en la región disminuiría”.

El artículo fue financiado por Grünenthal GmbH de Alemania, una compañía que firmó un acuerdo en mayo de 2018 para permitir que Mundipharma comercializara y distribuyera su producto de tramadol, Tramal, en China.

Los autores incluyeron especialistas en dolor que han recibido honorarios por asesoría y conferencias de Pfizer, Johnson & Johnson, y Mundipharma, ésta ultima una red de compañías controladas por la familia Sackler, propietarios de Purdue Pharma, con sede en Connecticut.

La Dra. Pooja Garg dirige una clínica de recuperación asistida para adictos a opioides en las afueras de Chandigarh, una de las cinco de la zona. Los adictos en el área prefieren heroína, dijo, pero cuando no la encuentran o no la pueden pagar, “toman lo que pueden obtener sin receta en las tiendas que venden medicamentos”. Eso tiende a ser tramadol, que, a pesar de las nuevas restricciones, sigue estando ampliamente disponible.

La bulliciosa sala de espera conducía a un tranquilo patio interior donde, en una mañana de un día laborable, en noviembre pasado, docenas de adolescentes y hombres ya entrados en los veintitantos años, habían acudido para recibir tratamiento hospitalario. En una habitación, varios hombres se sentaron con las piernas cruzadas sobre un par de catres de metal. Los jóvenes dijeron que tomaban tramadol o buprenorfina, lo que pudieran obtener. “Depende de la disponibilidad en ese momento en particular”, dijo uno. Todos coincidieron en que el tramadol era fácil de comprar en las tiendas locales que venden medicamentos.

Compartir el botín
Vijay Bhatia puede dar fe de cómo la perspicacia empresarial que impulsa a la India hacia la prosperidad económica ha sido cooptada descaradamente por las ansiosas compañías farmacéuticas.

Bhatia trabajó en ventas farmacéuticas durante dos décadas para varias compañías, incluyendo GlaxoSmithKline y Ranbaxy Laboratories, un fabricante indio de genéricos propiedad de Sun Pharma. Ahora trabaja en Chandigarh, donde supervisa las ventas de Atulaya Healthcare, una cadena de centros de diagnóstico por imágenes. Bhatia estuvo entre varios representantes farmacéuticos en activo o que lo habían sido, que fueron entrevistados y describieron cómo las multinacionales farmacéuticas implementan en India métodos sofisticados para recetar sus productos.

Los fabricantes de medicamentos rutinariamente dan dinero extra a los representantes de ventas para que ofrezcan a los médicos dinero en efectivo o regalos (iPads, automóviles, viajes a conferencias) para que receten el medicamento que venden los representantes, dijo Bhatia. Describió cómo los representantes de ventas dan a los médicos reconocidos, que influyen en sus pares, muestras gratuitas para que las prueben en sus pacientes; y cómo algunos médicos, a su vez, imparten conferencias en simposios con todos los gastos pagados, a menudo presentando trabajos de investigación patrocinados por las compañías farmacéuticas.

Las compañías multinacionales “tienen acceso a todos estos prominentes líderes de opinión”, dijo Bhatia. Patrocinarán a los médicos para “que estudien el extranjero. Eluden todo el proceso de comercialización. Es otra forma de llevar al médico a su círculo”.

Generar lealtad con las tiendas que venden medicamentos es una prioridad. Para alcanzar sus objetivos de ventas, dijo Bhatia, ofrecería incentivos financieros a los farmacéuticos para que “sustituyan [un producto] con mi producto”. En India, el que vende medicamentos se convierte en rey”.

Las compañías farmacéuticas multinacionales sostienen que son proveedores éticos de sus productos. “Los analgésicos opioides desempeñan un papel esencial en el tratamiento del dolor intenso y es importante que las autoridades de salud los reconozcan como opciones terapéuticas importantes, especialmente en el dolor oncológico”, dijo Manmohan Singh, vicepresidente de Modi-Mundipharma en Nueva Delhi, en una declaración escrita. Pero, dijo, “deben prescribirse, controlarse y revisarse adecuadamente para minimizar los riesgos de mal uso y abuso”.

En todas las promociones de ventas, Singh dijo que su compañía enfatiza que los pacientes deben seleccionarse cuidadosamente, se les debe recetar la dosis efectiva más baja y conocer los objetivos del tratamiento y los posibles efectos secundarios. “La prevalencia exacta de la adicción a los opioides es difícil de determinar”, dijo. “Los signos de comportamiento adictivo deben ser monitoreados y abordados”.

En Thiruvananthapuram, en el estado sureño de Kerala, el Dr. MR Rajagopal sabe muy bien que una poderosa compañía farmacéutica, un vendedor de productos farmacéuticos codicioso, un médico inescrupuloso para el dolor, un adicto a la morfina temerario o cualquier escándalo en algún lugar del subcontinente podrían hundir el trabajo de toda su vida. Ampliamente considerado como el padre de los cuidados paliativos, está francamente cansado de la “opiofobia”, el “prejuicio y la información errónea” de que el uso médico de los opioides conducirá a la adicción y la delincuencia. Está cansado de tranquilizar a los burócratas indios de que no están iniciando una epidemia de opioides al estilo estadounidense. No tiene tiempo para escenarios apocalípticos; hay demasiados indios en agonía.

“En este país morir es algo bastante horrible”, dijo Rajagopal a una sala llena de médicos y estudiantes de medicina el otoño pasado en el Colegio de Medicina Sree Gokulam, en las afueras de Thiruvananthapuram. Estaba, sin pretender alguien importante, al frente de la sala de conferencias de un hospital oscurecida por gruesas cortinas rojas. Incluso con un micrófono, su voz era suave. “Si un paciente llora de dolor durante dos semanas” al final de su vida, Rajagopal dijo: “Es difícil recordar los buenos momentos”. Cuando se están muriendo, instó a la multitud: “Denles morfina”.

A pesar de la floreciente industria del dolor, Rajagopal estima que no más del 2% de indios tienen acceso a cuidados paliativos. En su testimonio para un estudio de tres años sobre el dolor no tratado publicado en la revista médica Lancet en 2018, relató la historia del “Sr. S”, que acudió a una clínica de cuidados paliativos en Calicut, Kerala, con dolores paralizantes de cáncer de pulmón. Le trató con morfina, y unas pocas horas después Mr. S “se autoevaluó y no se lo podía creer. Ni había esperado o considerado la posibilidad de que este tipo de alivio pudiera ser posible.”

Cuando el Sr. S regresó al mes siguiente, la clínica no tenía morfina. El paciente “nos dijo con una calma visible: ‘Volveré otra vez el miércoles que viene. Traeré una soga. Si las pastillas no están aquí, me ahorcare de aquel árbol. Señaló hacía la ventana y le creí”.