Investigaciones
Revisión anual de Prescrire de los fármacos y las opciones terapéuticas contra el cáncer
Revue Prescrire 2019; 39 (423): 26-33
Traducido por Salud y Fármacos
Mejora terapéutica del paciente
- Quimioterapia y pérdida de cabello: prevención mediante un gorro refrigerante. Para pacientes con cáncer de mama, llevar un gorro refrigerante durante las infusiones de quimioterapia reduce la pérdida de cabello. Sus efectos adversos a corto plazo parecen moderados. Hay que evaluar un posible incremento del riesgo de metástasis en el cuero cabelludo (Rev Prescrire n.° 413).
- Carcinoma de células basales. Normalmente el carcinoma de células basales sólo se extiende localmente. Si se trata precozmente, el pronóstico es bueno. La prevención se basa principalmente en limitar la exposición solar, en concreto evitar las quemaduras desde la niñez, así como limitar la exposición a la radiación artificial. El tratamiento de primera elección es la ablación quirúrgica. Otras opciones son la crioterapia, imiquinod tópico, terapia fotodinámica, y radioterapia (Rev Prescrire n.° 420).
- Ayuno y restricciones dietéticas: sin eficacia probada contra la progresión del cáncer. No se ha probado la eficacia del ayuno y las restricciones dietéticas en pacientes oncológicos, y pueden causar malnutrición (Rev Prescrire n.° 420).
Fármacos a incluir en tu formulario
- Trióxido de arsénico y leucemia promielocítica aguda: tratamiento de primera elección para algunos pacientes. En pacientes con leucemia promielocítica aguda sin tratamiento previo con riesgo bajo o intermedio de recaída, la combinación de trióxido de arsénico y tretinoína es un tratamiento de primera elección. A compararlo con tretinoína más una antraciclina, parece más efectivo en la reducción de la mortalidad y la prevención de recaídas. El trióxido de arsénico más tretinoína se asocian con un aumento del riesgo del síndrome de activación leucocitaria, efectos adversos hepáticos y neurológicos, y prolongación del segmento QT, pero también con un menor riesgo de neutropenia y de efectos adversos gastrointestinales (Prescrire Int n.° 193).
- Blinatumomab y leucemia linfoblástica aguda: puede ofrecer una mayor posibilidad de recibir un trasplante, pero presenta efectos adversos graves. Para adultos con leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Filadelfia negativo y en situación refractaria o en recaída, blinatumomab (un anticuerpo monoclonal anti-CD19 y anti-CD3) parece prolongar la supervivencia unos meses más que otros regímenes terapéuticos. Puede incrementar las posibilidades de recibir un trasplante alogénico. Blinatumomab provoca muchos efectos adversos graves o fatales, en particular trastornos neurológicos, reacciones a la infusión, infecciones y pancreatitis (Prescrire Int n° 193).
- Clormetina tópica y micosis fungoide. El fármaco citotóxico clormetina es una de las varias opciones terapéuticas para pacientes con micosis fungoide. La introducción en el mercado de clormetina en gel obvia la necesidad de elaborar una fórmula magistral. La clormetrina en gel con frecuencia provoca efectos adversos cutáneos (Rev Prescrire n.° 412).
- Nivolumab en el cáncer de cabeza y cuello: una opción tras el fracaso de la quimioterapia basada en platino. En el cáncer de células escamosas de cabeza y cuello que ha progresado a pesar de la quimioterapia basada en el platino, el nivolumab, un anticuerpo monoclonal inmunoestimuladoranti-PD1, parece prolongar la mediana de supervivencia en unos 2 meses, en comparación con otros agentes antineoplásicos. Sus efectos adversos difieren en algunos aspectos de otros antineoplásicos al causar más trastornos tiroideos, pulmonares y cutáneos, pero menos casos de mucositis y trastornos gastrointestinales y hematológicos (Prescrire Int n.° 195).
- Triptorelina como tratamiento adyuvante para el cáncer de mama: posible mejora modesta de la supervivencia, pero con frecuencia efectos adversos molestos. En pacientes premenopáusicas, tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama con receptor hormonal positivo en “estadio inicial”, la adición de inyecciones de triptorelina, un agonista de la gonaderelina, cada cuatro semanas al tratamiento con tamoxifeno parece reducir la mortalidad a los 8 años entre un 8,5% y 6,5%. Triptorelina puede provocar sofocos, disfunción sexual, acné, depresión, hipertensión y osteoporosis (Rev Prescrire n.° 417).
- Inotuzumab ozogamicina en la leucemia linfoblástica aguda: una opción para algunos pacientes. En adultos con leucemia linfoblástica aguda en situación refractaria o en recaída, inotuzumab ozogamicina (un fármaco citotóxico conjugado a un anticuerpo monoclonal anti-CD22) parece ser una opción de último recurso para obtener una respuesta hematológica suficiente para que los pacientes puedan recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas, el único tratamiento que podría ser curativo en este estadio de la enfermedad. Sin embargo, los receptores de trasplantes tratados previamente con inotuzumab ozogamicina presentan un riesgo mayor de desarrollar enfermedad veno-oclusiva hepática potencialmente mortal (Prescrire Int n.° 198).
- Pembrolizumab en el tratamiento de segunda línea del carcinoma urotelial: una alternativa a los fármacos citotóxicos. En el carcinoma uroterial localmente avanzado o metastásico, tras el fracaso de la quimioterapia basada en platino, pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal anti-PD1, parece prolongar la supervivencia: 10 meses frente a 7 meses en pacientes tratados con quimioterapia citotóxica. Los efectos adversos son menos comunes con pembrolizumab, y la mayoría son de tipo inmunológico (Rev Prescrire n.° 419).
- Regorafenib en el carcinoma hepatocelular: mejora modesta de la supervivencia en pacientes altamente seleccionados. En pacientes con carcinoma hepatocelular, tras el fracaso del tratamiento con sorafenib, regorafenib (otro inhibidor multiquinasa) parece prolongar la supervivencia en unos 3 meses, en comparación con el placebo. Esta mejora se obtuvo en pacientes en buen estado con afectación hepática mínima, incluso con presencia de cirrosis. Regorafenib presenta muchos efectos adversos, algunos potencialmente mortales, a menudo debido a su efecto inhibidor sobre la angiogénesis (Rev Prescrire n.° 422).
- Letermovir en la prevención de la reactivación del citomegalovirus: perfil diferente de efectos adversos en comparación con otros antivirales contra el CMV. En pacientes que han recibido un trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas y son seropositivos al citomegalovirus (CMV), el tratamiento inicial con el antivírico letermovir justo tras el trasplante es principalmente para reducir la necesidad de otros antivirales contra el CMV, pero no se ha demostrado que aporte beneficios en comparación con el uso de otro antiviral cuando hay replicación viral. El perfil de efectos adversos de letermovir difiere de otros antivirales, por lo que resulta de utilidad en algunos casos: no parece ser mielotóxico o nefrotóxico, pero presenta efectos adversos cardíacos e interactúa con muchos fármacos (Rev Prescrire n.° 422).
- Abiraterona en el tratamiento de primera línea del cáncer de próstata metastásico: una alternativa a docetaxel. En el cáncer de próstata metastásico y con mal pronóstico, la adición de abiraterona (un inhibidor de la síntesis androgénica) a la supresión de andrógenos testiculares de primera línea parece reducir la mortalidad de forma similar a docetaxel. La elección entre ambos fármacos se basa en las diferencias en su administración y al perfil de efectos adversos (Rev Prescrire n.° 422).
- Nilotinib en la leucemia mieloide crónica: una opción tras el fracaso con imatinib, también en niños. En niños con leucemia mieloide crónica, tras el fracaso con imatinib, nilotinib (un inhibidor tirosina quinasa) presenta un efecto favorable sobre los marcadores de laboratorio, pero desconocemos sus efectos sobre la supervivencia. El riesgo de hepatotoxicidad con nilotinib requiere un seguimiento estrecho (Rev Prescrire n.° 422).
Fármacos a evitar
- Dabrafenib y trametinib combinados en el cáncer de pulmón: sin impacto probado sobre la supervivencia, y frecuentes efectos adversos graves. En el cáncer de pulmón no microcítico con mutación positiva BRAF V600 metastásico o inoperable, no se ha demostrado que la combinación de dabrafenib, un inhibidor de la proteína quinasa BRAF, con trametinib, un inhibidor de proteínas quinasas del sistema MEK, prolongue la supervivencia. Esta combinación provoca con frecuencia efectos adversos graves, incluyendo eventos hemorrágicos, cáncer de piel, insuficiencia cardíaca, trombosis venosa profunda, enfermedad pulmonar, perforaciones gastrointestinales, rabdomiolisis, y trastornos pancreáticos (Prescrire Int n.° 193).
- Cáncer de mama localmente avanzado o metastásico y ribociclib: demasiados riesgos para un fármaco sin efecto probado sobre la supervivencia. En pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico, con receptor hormonal positivo sin sobreexpresión HER2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano), no se ha demostrado que la adición de ribociclib (un inhibidor de quinasas dependientes de ciclinas 4 y 6) a la terapia endocrina prolongue la supervivencia. Sus efectos adversos, incluyendo trastornos hematológicos, gastrointestinales y cutáneos, son frecuentes y en ocasiones graves, y reducen la calidad de vida del paciente (Rev Prescrire n.° 421 y Prescrire Int n.° 202).
Fármacos nuevos que pueden ignorarse
- Mieloma múltiple en situación refractaria o en recaída: la terapia combinada con elotuzumab no es un avance probado. En el mieloma múltiple en situación refractaria o en recaída, no se ha demostrado que la adición de elotuzumab, un anticuerpo monoclonal anti-SLAMF7, a la combinación de lenalidomida y dexametasona prolongue la supervivencia. Elotuzumab presenta efectos adversos potencialmente graves, incluyendo inmunosupresión (Prescrire Int n.° 193).
- Leucemia linfocítica crónica en situación de recaída: no se ha probado que ofatumumab alargue la supervivencia. En la leucemia linfocítica crónica en situación de recaída, no se ha demostrado que la adición de ofatumumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, a la combinación de fludarabina y ciclofosfamida prolongue la supervivencia. Sus efectos adversos incluyen reacciones de infusión, neutropenia, e infecciones (Rev Prescrire n.° 411).
- Mieloma múltiple tras fracaso terapéutico: ixazomib no constituye un avance probado. En pacientes con mieloma múltiple que ya han recibido al menos un tratamiento de primera línea, no se ha demostrado que la adición de ixazomib (un inhibidor del proteasoma) a la lenalidomida y dexametasona prolongue la supervivencia. Los efectos adversos de ixazomib son principalmente trastornos gastrointestinales, erupción cutánea, neuropatía, trombocitopenia, y numerosas interacciones farmacológicas (Prescrire Int n° 194).
- Prevención de vómitos inducidos por la quimioterapia: ni netupitant + palonosetrón, ni rolapitant son avances probados. Para prevenir las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, no se ha demostrado que la combinación de netupitant (un antagonista del receptor neuroquinina-1) más palonosetrón (un antagonista 5-HT3 de la serotonina), ni con rolapitant (otro antagonista del receptor neuroquinina-1) ofrezcan una ventaja sobre la terapia combinada: aprepitant y un antagonista 5-HT3. Netupitant y rolapitant tienen semividas largas, lo cual complica el manejo de sus efectos adversos e interacciones farmacológicas (Rev Prescrire n.º 413 y n.º 421).
- Cáncer de pulmón ALK-positivo y alectinib: sin mejora probada de la supervivencia. En el cáncer de pulmón no microcítico avanzado o metastásico con mutación ALK positiva, no se ha demostrado que alectinib (un inhibidor de la tirosina quinasa ALK) prolongue la supervivencia en comparación con otros antineoplásicos. Los efectos adversos de alectinib son tan molestos como con otros inhibidores ALK, y además provocan trastornos renales y reacciones de fotosensibilidad (Rev Prescrire n.º 415).
- Leucemia linfocítica crónica y venetoclax: otro permiso de comercialización prematuro. En la leucemia linfocítica crónica en situación refractaria o en recaída, tras el fracaso con ibrutinib o idelalisib, no se ha demostrado la eficacia de venetoclax (un fármaco citotóxico que inhibe la proteína BCL-2). Sus efectos adversos principales son trastornos hematológicos, infecciones, trastornos gastrointestinales, y el síndrome de lisis tumoral. Casi no hay documentación sobre el riesgo de cánceres “secundarios” (Prescrire Int n° 198).
Nuevos datos sobre riesgos de tratamientos
- Nivolumab, pembrolizumab: cardiomiopatía. Los anticuerpos monoclonales anti-PD-1 nivolumab y pembrolizumab pueden provocar cardiomiopatía con insuficiencia cardíaca, a menudo con el primer ciclo de tratamiento y normalmente en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardíaca (Prescrire Int n.° 195).
- Factores estimulantes de colonias de granulocitos: aortitis. Se han atribuido casos de aortitis, a veces con aneurisma o disección aórtica, a los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) filgrastim, lenograstim y pegfilgrastim (Rev Prescrire n.º 417).
- Denosumab: disfunción inmune. El anticuerpo monoclonal anti-RANKL denosumab, empleado en el tratamiento de ciertos tipos de metástasis óseas, puede causar disfunción inmune potencialmente grave, en concreto infecciones, cánceres, reacciones de hipersensibilidad, y trastornos autoimmunes (Prescrire Int n.º 198).
- Ifosfamida: encefalopatía. Ifosfamida, un agente alquilante citotóxico empleado en el tratamiento de una variedad de cánceres, puede causar encefalopatía, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia, insuficiencia renal o pobre estado de salud (Rev Prescrire n.º 420).
Otra información para compartir con los pacientes
- Más casos de cáncer de tiroides: principalmente por sobrediagnóstico. El aumento de la incidencia del cáncer de tiroides desde la década de los años 80 parece deberse en gran medida a un sobrediagnóstico. Los cánceres detectados normalmente son pequeños cánceres papilares, descubiertos mediante ecografía, con un pronóstico favorable. En esta indicación, con frecuencia puede ofrecerse un seguimiento activo en lugar de cirugía. La prevalencia de sobrediagnóstico de cáncer de tiroides debe tenerse en cuenta al considerarse el balance riego-beneficio de las investigaciones tiroideas (Prescrire Int n.° 196).
Se requieren más evaluaciones
- Lenalidomida y mieloma múltiple: valor incierto como terapia de mantenimiento tras un trasplante autólogo. En pacientes con mieloma múltiple que han recibido un trasplante autólogo de células madres hematopoyéticas, el efecto de lenalidomida como terapia de mantenimiento sobre la supervivencia (un inmunosupresor) es incierta. Provoca muchos efectos adversos, a menudo graves y a veces fatales, incluyendo cánceres (Prescrire Int n.° 196).
- Dexrazoxano: balance riesgo-beneficio incierto en niños tratados con antraciclinas. En niños expuestos a dosis altas de antraciclinas, la eficacia de dexrazoxano (un quelante del hierro con propiedades citotóxicas) en la prevención de la insuficiencia cardíaca apenas está evaluada. Parece incrementar el riesgo de cáncer en esta indicación (Prescrire Int n.° 197).
- Avelumab en el carcinoma de células de Merkel metastásico: valor incierto. En el carcinoma de células de Merkel metastásico (un cáncer de piel), el anticuerpo monoclonal anti-PD-L1 avelumab parece reducir el tumor, pero se desconoce el impacto de este efecto sobre la supervivencia o la calidad de vida del paciente. Puede provocar efectos adversos graves, a menudo relacionados con sus efectos inmunoestimuladores (Rev Prescrire n.º 418).
- Dinutuximab beta y neuroblastoma: evaluación insuficiente. En el neuroblastoma con riesgo alto de recaída, el efecto sobre la supervivencia de la adición de dinutuximab beta (un anticuerpo monoclonal anti-GD2), interleuquina-2 y GM-CSF a la terapia de mantenimiento con isotretinoína resulta incierto. En pacientes con neuroblastoma en situación refractaria o en recaída, se desconoce la eficacia de dinutuximab beta ya que no se han realizado ensayos comparativos. Los efectos adversos de la combinación dinutuximab beta, interleuquina-2 y GM-CSF son frecuentes y a menudo graves, incluyendo dolor intenso, trastornos neurológicos, reacciones alérgicas, y síndrome de fuga capilar (Rev Prescrire n.º 420).
