No hay evidencia de que más de la mitad de los medicamentos que se introducen en el mercado alemán aporten beneficios. Wiessler et al [1] dicen que esta es una consecuencia del modelo internacional de desarrollo de medicamentos, que debe ser reformado. A continuación, resumimos los puntos más importantes de este artículo.

La mayoría de las agencias reguladoras de alrededor del mundo tratan de acelerar la comercialización de los medicamentos nuevos. Lo hacen porque operan bajo la premisa de que los medicamentos nuevos son mejores a los existentes, y por tanto cuanto antes estén disponibles mayor será el beneficio para los pacientes.

Sin embargo, los estudios que analizan los permisos de comercialización otorgados desde 1970 contradicen esta premisa y establecen que solo el 15% aportan ventajas sobre los tratamientos existentes, y que esa proporción no ha mejorado con el tiempo.

La ley alemana exige que la agencia nacional de tecnología (IQWiG, Institute for Quality and Efficiency in Health Care) evalúe el beneficio que aporta el nuevo tratamiento en comparación con el tratamiento estándar. Entre 2011 y 2017, IQWiG evaluó 216 medicamentos – 152 eran entidades moleculares nuevas y 64 nuevas indicaciones. Casi todos estos productos fueron aprobados a través del sistema centralizado de EMA.

De los 216 medicamentos, se consideró que 25% (n=54) aportaban beneficios considerables; 35 (16%) aportaban un pequeño beneficio o no era cuantificable; 2 (1%) aportaban menos beneficios que el tratamiento estándar, y para 125 (58%) productos no se pudo probar que aportaran beneficios en términos de mortalidad, morbilidad o calidad de vida relacionada con la salud (no había estudios comparando 64 de estos medicamentos nuevos con el estándar, 42 utilizaron un comparador inadecuado y 19 utilizaron el comparador adecuado, pero no se logro determinar si eran mejores o peores que el tratamiento estándar).

Entre los productos que aportaban algún beneficio (n=89), 37 (42%) solo beneficiaban a una subpoblación, y no a todas las personas para las que habían sido aprobados. Estas proporciones varían mucho por especialidad, por ejemplo, en psiquiatría/neurología solo el 6% de los medicamentos aportaron beneficios y en diabetes el 17%.

Algunos defienden la aprobación de medicamentos en base a información incompleta para que los pacientes puedan acceder antes a los medicamentos innovadores, y abogan por seguir estudiando los medicamentos durante el periodo de postcomercialización. Sin embargo, esto no suele cumplirse. Una evaluación de los medicamentos oncológicos aprobados por EMA entre 2009 y 2013 demostró que la mayoría se habían aprobado sin evidencia de que aportaran beneficios reales a los pacientes (en términos de sobrevivencia y calidad de vida) y varios años después la situación era parecida. Igualmente, la FDA aprobó 100 productos con poca evidencia y solo para el 10% se aportaron datos confirmando que eran más eficaces que el tratamiento estándar.

Solo la mitad de los estudios de postcomercialización se concluyen durante el tiempo estipulado, y los reguladores no hacen mucho por exigir el cumplimiento de estos compromisos.

Otro aspecto para tener en cuenta es que muchos de los medicamentos que han demostrado tener éxito utilizan el mismo mecanismo de acción, son me toos. Por ejemplo, 12 de los 48 productos oncológicos que fueron evaluados por IQWiG y se consideró que aportaban beneficios eran inhibidores PD-1 y PD-L1; y todos los productos para tratar la hepatitis C que aportaron beneficios utilizaban el mismo mecanismo de acción. Lo mismo sucede con los productos que están actualmente en fase de desarrollo. Además, muchos de los productos oncológicos son terapias basadas en el genoma, es decir que no benefician a todos los pacientes con el mismo tipo de cáncer. Todo esto lleva a los autores a concluir que los niveles de innovación son incluso inferiores a los presentados en los párrafos anteriores.

Estos hallazgos cuestionan la eficiencia del modelo de desarrollo y llevan a los autores a cuestionar si este modelo además impide la innovación, ya que se invierten muchos recursos y se reclutan muchos pacientes para participar en ensayos clínicos que en el mejor de los casos añaden poco valor terapéutico (me toos) y no quedan recursos ni pacientes para investigar productos verdaderamente innovadores. Otros investigadores han dicho que esta tendencia a sacar productos “me too” es el impedimento principal para la verdadera innovación.

Esta falta de información sobre la efectividad real de los medicamentos nuevos impide que los sistemas de salud funcionen de forma eficiente, compromete la calidad de la atención e impide que médicos y pacientes puedan tomar decisiones informadas.

El nuevo modelo. Los autores dicen que los reguladores deberían ser mucho menos tolerantes y no caer en la tentación de aprobar rápidamente los nuevos productos. Deberían exigir evidencia de calidad, procedente de ensayos clínicos aleatorizados largos, con una muestra lo suficientemente grande para poder probar seguridad y eficacia. Además, se deberían hacer ensayos clínicos con un comparador activo, si no como condición para autorizar la comercialización del producto, sí para conocer mejor como funciona y utilizar esa información durante la evaluación de la nueva tecnología y en la práctica clínica. Las decisiones sobre precios y reembolso no deberían premiar los productos que aportan pocos beneficios a los pacientes o que no utilizan medidas de impacto con importancia clínica, que sean de interés para los pacientes. Las asociaciones de médicos oncólogos de EE UU y Europa ya han elaborado una lista de indicadores para evaluar el impacto de los productos oncológicos, y lo mismo podría hacerse para otras especialidades.

Más a largo plazo, los reguladores deberían ser más proactivos. Deben elaborar y compartir las prioridades de investigación y desarrollo que requiere el sistema de salud y exigir que se satisfagan esas necesidades; en lugar de responder a los intereses de la industria. Sería algo parecido a lo que se ha hecho con el programa para el desarrollo de antibióticos nuevos, donde la OMS ha establecido prioridades, revisado los planes de desarrollo de antibióticos existentes, establecido prioridades de investigación y diseñado e implementado ensayos clínicos en colaboración con otras entidades, con y sin ánimo de lucro. El plan de desarrollo de productos para enfermedades olvidadas es otra iniciativa que responde a las necesidades de tratamientos nuevos. También hay otros modelos, por ejemplo, una iniciativa belga-holandesa sugiere alianzas público-privadas para desarrollar productos que respondan a necesidades y el desarrollo de medicamentos por entidades sin ánimo de lucro; y otros hablan de pagar por las patentes y el desarrollo público de medicamentos.

Otra opción para mejorar la eficiencia, calidad y relevancia del desarrollo de medicamentos es utilizar un modelo abierto (open source). Las ventajas de tener acceso a toda la información sobre un área terapéutica se han visto recientemente con la iniciativa para tratar el Alzheimer. Hasta el momento este modelo se ha limitado a los reguladores, pero podría ampliarse a otros grupos.

Conclusión. El modelo actual de investigación y desarrollo no responde a las necesidades de la población. Los países europeos, con la Unión Europea, deberían definir los objetivos de salud pública y revisar el marco legal y regulatorio, que debería incluir nuevos modelos de investigación y desarrollo que respondan a las necesidades de los pacientes.