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Noviembre 2019

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Investigaciones

Diseños de ensayos clínicos de no inferioridad para tratamientos contra la tuberculosis: para identificar las ventajas prácticas para los regímenes farmacológicos con efectividad aceptable (Designing noninferiority tuberculosis treatment trials: Identifying practical advantages for drug regimens with acceptable effectiveness)
Piero L. Olliaro, Michel Vaillant
PLoS Med 2019; 16(7): e1002850. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002850
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002850
Traducido por Salud y Fármacos

Puntos importantes

  • En los ensayos de tratamientos contra la tuberculosis se están utilizando diseños de no inferioridad para identificar regímenes que pueden tener ventajas prácticas sobre la terapia estándar actual (por ejemplo, por ser más cortos, más fáciles de cumplir) y, por lo tanto, ser más eficientes en entornos de la vida real, aun al aceptar que hasta cierto punto podrían ser menos efectivos.

  • Este margen de aceptación se denomina margen de no inferioridad o delta. Lo estrecho o ancho que debe ser el margen y cómo esto se traduce en pérdidas aceptables y ganancias deseadas es debatible.

  • Los ensayos de no inferioridad son ensayos en ‘que hay que sopesar y escoger’ para decidir si hay que reemplazar la intervención existente con una nueva. Hay que decidir cuánto se puede perder en términos de eficacia frente a lo que se espera ganar en términos de efectividad, tolerabilidad, posibilidad de implementar la intervención en otros lugares, y su asequibilidad.

  • Este artículo discute los principios detrás de la identificación de un “margen significativo de no inferioridad”, es decir, un margen que es significativo desde el punto de vista estadístico, ético, clínico y de salud.

  • Los enfoques pragmáticos para expresar los efectos del tratamiento utilizando el número necesario para tratar (NNT), el recíproco de la reducción del riesgo absoluto, con NNT para que un paciente se beneficie (NNTB) y NNT para que un paciente resulte perjudicado (NNTH) son útiles para comprender las implicaciones de la definición de resultados, y como estrategia para cuantificar las ganancias y pérdidas.

  • La aplicación del diseño de no inferioridad a los ensayos pragmáticos (efectividad), además de los ensayos de eficacia / seguridad, ayudaría a cuantificar los elementos que hay que sopesar en la vida real.

Conclusiones
Aunque el diseño de no inferioridad se ha utilizado erróneamente para justificar medicamentos ‘yo también’, tiene un lugar cada vez más importante en la búsqueda de tratamientos para enfermedades como la tuberculosis, que requieren tratamientos largos y engorrosos para los pacientes y los sistemas de salud, y donde atributos como la adherencia, la facilidad de uso, y la tolerancia al tratamiento son fundamentales para su efectividad en la práctica clínica. Aunque el diseño de no inferioridad se puede aplicar a los ensayos que prueban medicamentos para tratar la tuberculosis sensible y la resistente en comparación con el estándar de atención actual, esto no exime de la responsabilidad de encontrar regímenes más efectivos y fáciles de cumplir, especialmente para la tuberculosis resistente.

Este diseño responde a la necesidad de sopesar lo que creemos que podemos perder en términos de eficacia frente a lo que esperamos obtener en términos de seguridad, efectividad, facilidad de uso, costos, etc. Generalmente se aplica cuando, de forma realista, en las condiciones de un ensayo típico, no se puede obtener una ganancia neta en eficacia, aunque se puede aplicar una prueba de superioridad si se demuestra la no inferioridad. Sin embargo, se requiere más trabajo para establecer las medidas de impacto para los ensayos de tratamientos contra la tuberculosis, que identifiquen regímenes que satisfagan mejor las necesidades de los pacientes, así como a los programas de TB y a los proveedores de salud del país. Además, el uso del diseño de no inferioridad en ensayos pragmáticos proporcionaría información útil.

El margen de no inferioridad es un elemento central en el diseño e interpretación del estudio. Identificar y sopesar los parámetros apropiados de ganancias y pérdidas es crucial para definir un margen “significativo” de no inferioridad.

Se puede leer el artículo completo en el enlace que aparece en el encabezado.

creado el 4 de Diciembre de 2020