Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
La cetirizina es un supuesto antagonista de los receptores h1 de la histamina sin actividad antimuscarínica que no causa sedación. Al igual que otros antihistamínicos, tiene una eficacia moderada en el tratamiento de síntomas propios de la rinitis alérgica o de la urticaria. Sus reacciones adversas abarcan principalmente: trastornos neuropsiquiátricos, trastornos del aparato digestivo, aumento de apetito acompañado de aumento de peso y, en ciertos casos, arritmias cardiacas debido a la prolongación del intervalo QT. Los antihistamínicos sin efecto sedante como la cetirizina causan menos sedación, trastornos psicomotores y reacciones antimuscarínicas que los antihistamínicos más antiguos. No obstante, a veces pueden causar cierta reacción sedante leve y sequedad en la boca [1-5].
En 2005, Prescrire informó sobre una publicación de 9 casos, mayoritariamente niños, de crisis oculógira a causa de la cetirizina [3]. Estos casos incluían la distonía caracterizada por movimientos tónicos bilaterales hacia arriba de los ojos y de los párpados, así como hiperextensión cervical. Luego, esta reacción adversa se agregó al resumen de características del producto (SmPC, por sus siglas en inglés) de Francia para medicamentos patentados que contengan cetirizina. De acuerdo con las características del producto (en inglés se conocen como Summary of product charactistics SmPC) en Francia y EE UU, la cetirizina también acarrea riesgo de discinesia y distonía (contracciones musculares involuntarias y sostenidas), y otros efectos adversos extrapiramidales [4, 5].
Otro caso de distonía, registrado en un menor de siete años que había recibido cetirizina, impulsó la reevaluación de sus efectos nocivos extrapiramidales [6]. ¿Se han notificado, además, estas reacciones adversas con la levocetirizina, el enantiómero activo de la cetirizina, o con otros antihistamínicos sin efecto sedante ni actividad antimuscarínica ampliamente utilizados en Europa, como la loratadina y su metabolito activo, la desloratadina? [7].
Distonía a causa de la cetirizina, registrada sobre todo en niños. Desde 2006, nuestra búsqueda bibliográfica ha identificado informes detallados y publicados sobre 7 casos de distonía, que ocurrieron en 5 menores (de entre 3 años y medio y 9 años) y en 2 adultos, que habían tomado cetirizina [6, 8-13].
Los cinco menores sufrían movimientos involuntarios de los hombros, los brazos (en un caso brazos y piernas), la mandíbula y la cabeza; el movimiento involuntario de esta última, también denominado «retrócolis», consiste en un movimiento hacia atrás debido a la contracción de los músculos del cuello. Tres de ellos habían recibido una dosis de cetirizina conforme al SmPC: en dos casos 5 mg al día (uno durante un período de 3 días y el otro durante 18 días) y una dosis única de 5 mg en el tercer caso. Los otros dos niños habían recibido una dosis de cetirizina que excedía lo recomendado por el SmPC. El menor de 3 años y medio ingirió una dosis única de 5 mg, mientras que el de siete, quien había estado tomando dosis diarias de entre 5 mg y 10 mg desde hacía varios años, ingirió una dosis de 15 mg en una noche (a) [6 ,8-11].
La administración de cetirizina se interrumpió en los 5 niños. El resultado fue favorable en cuatro casos: tres se recuperaron algunas horas después de la interrupción, y uno se repuso en los dos meses posteriores. No se ha proporcionado información alguna sobre el resultado del quinto menor [6, 8-11].
En dos mujeres, de 24 y 53 años, se observaron los siguientes síntomas: una de ellas tenía movimientos involuntarios de los músculos de la cara acompañados de disartria (dificultad en el habla), mientras que la otra sufrió distonía oromandibular acompañada de protrusión lingual (la cual había empeorado en los últimos 3 años) y síndrome parkinsoniano. Ambas habían estado tomando cetirizina en dosis diarias de 10 mg durante 3 meses y 7 años, respectivamente. En la primera mujer, se observaron dos episodios de movimientos atípicos durante 20 minutos en el curso del primer mes posterior a la interrupción de la cetirizina. En cambio, en la segunda mujer se advirtió una rápida remisión de la enfermedad de Parkinson después de suspender el uso de la cetirizina, pero no se observó mejoría alguna de la distonía oromandibular durante los dos meses posteriores a la suspensión [12, 13].
Levocetirizina: precaución. La cetirizina es una mezcla racémica de dos enantiómeros, de los cuales solo uno, la levocetirizina, tiene acción terapéutica. Los enantiómeros conforman dos moléculas que son imágenes especulares la una de la otra y no pueden superponerse, como ocurre con la mano derecha e izquierda [14]. La levocetirizina se comercializó después de la cetirizina, y su perfil de reacciones adversas es menos conocido debido a su corta trayectoria en el mercado [15].
Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún informe detallado sobre la crisis oculógira, la discinesia o la distonía vinculadas a la levocetirizina.
Sin embargo, en Francia, el SmPC de Xyzal°, que contiene levocetirizina, hace mención de las crisis oculógiras [16].
Loratadina y desloratadina: falta de informes. En nuestra búsqueda bibliográfica, no se identificó ningún informe detallado sobre la distonía, la discinesia o la crisis oculógira relacionadas con la loratadina o la desloratadina. Los resúmenes de características de los productos que contienen estos fármacos no mencionan la discinesia, la distonía, ni la crisis oculógira [17, 18]. A partir de abril de 2020, el extracto de la base de datos europea de farmacovigilancia, el cual es de acceso público, mencionó tres casos de distonía y uno de crisis oculógira a causa de la loratadina; asimismo, señaló cuatro casos de distonía con la desloratadina, pero ninguno de crisis oculógira [19].
Inhibición de algunos receptores de dopamina. Los antihistamínicos sin efecto sedante ni actividad antimuscarínica, como la cetirizina, no se relacionan con el antipsicótico fenotiazina, que conlleva el riesgo de distonía y síndromes extrapiramidales, atribuidos a su acción antidopaminérgica [3].
Se ha insinuado que la distonía observada con cetirizina se debe a una acción inhibitoria en los receptores dopaminérgicos D2 [10-13]. La cetirizina es un metabolito de la hidroxicina, un antihistamínico sedante y antimuscarínico [2, 20]. Desde mediados de 2020, la discinesia y los temblores aparecen entre las reacciones adversas en los SmPC franceses del Atarax°, un medicamento a base de hidroxicina [4].
En la práctica. Lacetirizina y la loratadina son los antihistamínicos más conocidos, con reacciones adversas muy similares. Cuando se quiere utilizar un antihistamínico, estos fármacos son la primera opción. No obstante, debido a sus reacciones adversas, su uso no se debería generalizar.
Las reacciones adversas de la cetirizina incluyen síndromes extrapiramidales, incluso cuando se la consume en las dosis recomendadas y bajo un tratamiento a corto plazo, aunque el riesgo parece bajo. Se puede esperar un nivel de riesgo similar con levocitirizina, pero dicho riesgo parece ser menor con loratadina y con desloratadina.
Por lo tanto, se deben tomar precauciones para evitar la sobredosis, en especial en niños, y para limitar la duración del consumo. Frente a un paciente que padezca movimientos anómalos, no se debería considerar el uso de estos fármacos y puede ser conveniente indicar su suspensión.
Búsqueda bibliográfica hasta el 22 de marzo de 2020