Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

Resumimos un artículo publicado en JAMA, en el que McDermott y Newman discuten las consecuencias de implementar los ensayos clínicos que se interrumpieron repentinamente por la pandemia de Covid 19 de forma remota [1]. El 21 de abril de 2021, clinicaltrials.gov indicaba que se habían suspendido 1.773 ensayos clínicos, muchos de ellos a consecuencia de la pandemia.

Una encuesta a 245 investigadores involucrados en la implementación de ensayos clínicos documentó que, si bien en enero de 2020 solo el 9% interactuaban con los participantes de forma remota, en mayo de 2020 esa proporción había aumentado al 57%. Las interacciones remotas incluyeron llamadas telefónicas, interacciones vía web, visitas domiciliarias o al aire libre, y la entrega domiciliar o por correo de dispositivos, píldoras y herramientas de monitoreo. Estas actividades remotas facilitaron el progreso de los ensayos clínicos durante la pandemia.

Los autores distinguen dos tipos de ensayos que utilizan estrategias remotas de recolección de datos: los ensayos integrados (embedded trials) y los ensayos completamente remotos. Los ensayos integrados incorporan la recopilación de datos para un ensayo clínico en la atención clínica esencial y mencionan como ejemplo el ensayo PREVENTABLE (NCT04262206), que es una evaluación pragmática de los eventos y beneficios de la reducción de lípidos en adultos mayores. Este ensayo incluye a 20.000 participantes de 75 años o más, que se asignan al azar para recibir atorvastatina 40 mg al día o placebo, y las variables de resultado se extraen de su historia clínica, incluyendo los resultados de supervivencia sin discapacidad y eventos cardiovasculares. Los medicamentos se envían por correo a los hogares de los participantes. Los resultados que no forman parte de la atención clínica de rutina, incluyendo las evaluaciones cognitivas detalladas y las pruebas de rendimiento físico, los recopila personal capacitado en los hogares de los participantes. Los participantes también tienen que ir a un laboratorio de investigación para que les extraigan una muestra de sangre para un biodepósito de glóbulos rojos y ADN.

Como ejemplo de ensayo completamente remoto presentan un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, para evaluar si la fluvoxamina, en comparación con el placebo, mejoró los resultados en 152 pacientes ambulatorios recién diagnosticados con covid-19. El análisis de elegibilidad se realizó por correo electrónico, el diagnóstico fue telefónico y se confirmó mediante la revisión de la historia clínica electrónica. El consentimiento informado se obtuvo de forma remota, generalmente de forma electrónica. Los participantes realizaron sus autoevaluaciones en el hogar, tanto al principio del ensayo como durante el seguimiento, utilizando un oxímetro de pulso, un monitor de presión arterial y un termómetro, que les fueron entregados a la puerta de su casa. Los datos, recopilados por los participantes, se comunicaron por teléfono al personal del estudio. Después de la aleatorización, se indicó a los participantes por teléfono o correo electrónico que comenzaran a tomar el fármaco del estudio, que se les iba entregando en la puerta de su casa; y los participantes ingresaban los resultados a través de encuestas de RedCap enviadas por correo electrónico dos veces al día. Aquellos sin Internet podían proporcionar la información por teléfono. Este ensayo clínico preliminar se completó con éxito sin ningún contacto en persona.

Es probable que algunos de estos métodos remotos perduren después de la pandemia, pudiendo facilitar la participación en ensayos clínicos de personas que generalmente no pueden hacerlo. Incluso se podrían utilizar clínicas móviles con dispositivos portátiles para hacer pruebas diagnósticas más sofisticadas cerca del hogar de los participantes. Recientemente se validó la recogida de pruebas neuropsicológicas por vídeo, pero se desconoce si todas las pruebas que generalmente se recaban en persona se pueden obtener de forma segura y efectiva por vía remota.

El artículo afirma que antes de abandonar o reducir las interacciones personales durante los ensayos clínicos hay que tomar ciertas precauciones. Mencionan que, en una revisión sistemática de 13 estudios realizados antes de la pandemia, los problemas de transporte solo fueron una de nueve barreras para participar en ensayos clínicos que identificaron los adultos mayores con cáncer. Además, algunas intervenciones, como por ejemplo las intervenciones conductuales, son menos efectivas si se administran de forma remota; y hay pruebas que simplemente no se pueden hacer a distancia.

Los autores proponen que, si se va a obtener el consentimiento informado a través de Internet o por correo, es más difícil comprobar que el participante entiende lo que está firmando, y no hay nadie que sea testigo de la firma. Si el consentimiento se obtiene por video, es probable que haya pacientes que no puedan utilizarlo, o que se distraigan con otras cosas que estén pasando en la casa, además de que puede ser más difícil conectar con el personal del estudio.

En cuanto a las medidas de resultados, los autores sugieren que los videos para explicar a los participantes como realizar ciertas pruebas – sobre todo las relacionadas con el equilibrio y la condición física, pueden no tener en cuenta los elementos que los participantes tengan que acondicionar en su hogar, dificultando que se puedan tener en cuenta todos los aspectos que pueden afectar su seguridad. Además, asumiendo que el participante se acuerda de hacer las pruebas en el momento adecuado, si no hay supervisión es difícil asegurar la calidad de los datos que se informan y verificar que pertenecen al participante, y representan una carga más para el participante. Trasladarse a los hogares para recopilar datos puede ser más costoso, y es más difícil asegurar que todos los instrumentos estén calibrados de forma correcta.

También hay que asegurarse de que el servicio de correos entrega los insumos oportunamente, y como ya se ha dicho, algunas intervenciones, sobre todo las relacionadas con ciencias del comportamiento, pueden no ser tan efectivas cuando se administran de forma remota que cuando se administran en persona.