La decisión de Medicare (programa público de salud para los de 65 años y más) de cubrir todos los medicamentos para la PrEP bajo la Parte B aporta un beneficio inesperado para los inscritos (La Parte B de Medicare es opcional y cubre el costo de ambulancias, investigación clínica, equipo médico duradero, medicamentos de venta bajo prescripción para pacientes ambulatorios – incluyendo los administrados por médicos, salud mental y adicciones, equipo y accesorios de oxígeno).

Cuando Carl Schmid y sus colegas solicitaron que Medicare cubriera los medicamentos de profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) de acción prolongada administrados por médicos bajo el programa de la Parte B de Medicare obtuvieron más de lo que esperaban, en el buen sentido.

Los medicamentos orales de la PrEP estaban cubiertos por el programa de medicamentos de la Parte D de Medicare, pero la Parte D normalmente no cubre los medicamentos administrados por médicos. Y aunque algunos planes de la Parte D habían estado pagando por la PrEP de acción prolongada, otros no lo habían hecho, explicó Schmid, quien es director ejecutivo del Instituto de Políticas sobre el VIH y la Hepatitis en Washington, D.C. Schmid agregó que los datos más recientes, que tienen un par de años, sugerían que “varios cientos” de beneficiarios de Medicare estaban tomando medicamentos de acción prolongada, pero “eso probablemente ha aumentado a un par de miles” desde entonces.

Hace dos años, el grupo de Schmid, así como otras organizaciones y las compañías farmacéuticas afectadas, solicitaron que Medicare hiciera un Análisis de Cobertura Nacional que permitiera que la PrEP de acción prolongada estuviera cubierta por la Parte B de Medicare, que cubre los medicamentos administrados por médicos. “Necesitábamos tener forma de cubrir los medicamentos inyectables para la prevención del VIH, y por eso fue necesario hacer una solicitud para que determinaran su cobertura”, dijo Schmid en una entrevista telefónica. “Lo que no sabíamos era que trasladarían la PrEP oral a la Parte B al mismo tiempo”.

Los funcionarios de CMS le dijeron a Schmid que la agencia no puede dividir la cobertura de medicamentos para prevenir o tratar una enfermedad específica entre diferentes partes del programa Medicare; todos los medicamentos tienen que estar cubiertos por el mismo programa. Y ese cambio, que entró en vigor en virtud de la Determinación de Cobertura Nacional de Medicare aporta un beneficio inesperado para los aproximadamente 45.000 afiliados a Medicare que toman medicamentos orales diarios: pasarán de tener un copago en la Parte D a no tenerlo porque se incluirá en la Parte B.

Schmid dijo que, aunque está contento con esa bonificación sorpresa, la transición a la Parte B no está exenta de complicaciones. “El problema es que las farmacias no están inscritas para facturar los medicamentos de la Parte B”, dijo. “Tienen que presentar una solicitud (es un documento de 50 páginas) y se tendrán que someter a una revisión de las instalaciones, y luego deben tener un código de diagnóstico para obtener el reembolso”.

Además, la Parte B “utiliza un sistema de reembolso diferente”: “hay PBM [administradores de beneficios de farmacia] que participan en la Parte D, con reembolsos y todo eso”, dijo Schmid. “Eso no existe con la Parte B; los PBM están fuera de esto. Es un modelo de reembolso en el cual los farmacéuticos tienen que comprar el medicamento primero, y les preocupa no recibir el reembolso adecuado de Medicare. Y como va a estar bajo el programa de la Parte B, ni siquiera saben cuándo se les reembolsará”.

La buena noticia es que, hasta ahora, “los pagadores, los planes y las farmacias han sido flexibles”, dijo. Se han enviado avisos a los planes para informarles del cambio, se han realizado seminarios web de asistencia técnica para farmacias, “y estamos tratando de hacer correr la voz en las clínicas”, especialmente para recordar a los pacientes que traigan sus tarjetas de Medicare cuando obtengan sus recetas.

Schmid espera que a medida que pase el tiempo, cada vez haya más personas que opten por la PrEP de acción prolongada, que se administra cada 6 meses, en lugar de los medicamentos orales diarios menos convenientes.

Señaló que Gilead ha estado haciendo avances recientemente con el lenacapavir (Sunlenca), su medicamento inyectable PrEP que se administra dos veces al año. En el ensayo aleatorizado de fase III PURPOSE 2, en siete países, en el que participaron 3.200 hombres cisgénero, hombres transgénero, mujeres transgénero y personas de género no binario que tienen relaciones sexuales con parejas a las que se les asignó el sexo masculino al nacer, solo hubo dos casos incidentales de VIH entre los 2.180 participantes que tomaron lenacapavir, dijo la compañía en un comunicado de prensa del 12 de septiembre.