Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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En junio de 2023, la FDA aprobó el ritlecitinib (Litfulo) —un fármaco oral que suprime el sistema inmunitario— para el tratamiento de la alopecia areata grave en adultos y adolescentes de más de 12 años [1].
La alopecia areata es una enfermedad autoinmune en la que los linfocitos T —un tipo de células sanguíneas— atacan los folículos pilosos, lo que provoca la caída de parches lisos de pelo en el cuero cabelludo, las cejas o las pestañas [2]. La enfermedad suele empezar entre los 5 y los 10 años en los niños y antes de los 40 en los adultos.
El ritlecitinib pertenece a una potente clase de fármacos llamados inhibidores de la cinasa Jano (inhibidores de JAK), que se utilizan para tratar enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide. En 2021, basándose en las evidencias de un ensayo clínico de seguridad posterior a la comercialización, la FDA concluyó que determinados inhibidores de la cinasa Jano pueden aumentar el riesgo de episodios cardiovasculares graves (como coágulos sanguíneos en las piernas, los pulmones o el corazón, paro cardíaco, o derrame cerebral), cáncer y muerte [3, 4]. Por ello, la FDA ordenó añadir este riesgo a las advertencias de caja negra —las advertencias de seguridad más destacadas que exige la agencia— en el etiquetado de estos fármacos. La FDA también limitó los usos aprobados de los inhibidores de la cinasa Jano, en la artritis reumatoide, a los pacientes que no han respondido a (o no pueden tolerar) uno o más medicamentos que pertenecen a otra clase de fármacos conocidos como factor de necrosis tumoral, como adalimumab (Humira y biosimilares), etanercept (Enbrel y biosimilares) e infliximab (Remicade, Zymfentra y biosimilares).
Aunque un pequeño ensayo clínico de eficacia a corto plazo demostró que el ritlecitinib puede desencadenar el crecimiento del cabello en algunos pacientes, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha designado este medicamento como No Usar, ya que sus posibles beneficios limitados no compensan sus serios perjuicios. A pesar de su elevado precio (aproximadamente US$49.000 anuales) [5], el ritlecitinib no cura la alopecia areata, y sus efectos sobre el crecimiento del cabello, si es que los tiene, no perduran una vez que se suspende el medicamento [6].
En general, desaconsejamos el uso de nuevos fármacos de venta con receta hasta al menos siete años después de su aprobación —excepto en el caso de fármacos aparentemente seguros y “verdaderamente” innovadores—, porque el proceso de aprobación de fármacos se inclina en gran medida hacia establecer evidencias de sus beneficios, pero no tiene la potencia suficiente para detectar todos sus riesgos [7].
Evidencia limitada a corto plazo
Pfizer, el fabricante de ritlecitinib, patrocinó un único ensayo aleatorizado controlado con placebo para respaldar la eficacia del fármaco [8]. La FDA revisó los datos de 261 sujetos (con una edad media de 34 años) en estos ensayos, que padecían alopecia areata grave (al menos un 50% de pérdida de cabello del cuero cabelludo). De estos sujetos, 130 recibieron la dosis aprobada de ritlecitinib (50 miligramos) una vez al día, y 131 recibieron el placebo correspondiente. Tras 24 semanas de seguimiento, el 23% de los sujetos que recibieron ritlecitinib presentaron una pérdida de cabello del 20% o menos, en comparación con el 2% de los que recibieron placebo. Además, el 13% de los sujetos tratados con ritlecitinib presentó una caída del cabello del 10% o menos, frente a un 2% de los que recibieron placebo.
Pfizer comunicó los datos de seguridad de 130 sujetos con alopecia areata grave, que habían recibido la dosis aprobada de ritlecitinib durante 24 semanas, y 213 sujetos que habían recibido placebo. Entre estos 343 sujetos, se notificaron porcentajes más elevados de diarrea, dolor de cabeza, fiebre y reacciones cutáneas (incluyendo acné, erupción cutánea o urticaria) entre los sujetos tratados con ritlecitinib. Además, el 2% de los sujetos tratados con ritlecitinib (y ninguno de los sujetos del grupo placebo) presentaron alguno de los siguientes efectos adversos: disminución del recuento de glóbulos rojos, aumento de los niveles en sangre de creatina fosfocinasa (una enzima que sugiere problemas en el tejido cerebral o en los músculos del corazón o del esqueleto), herpes zóster e inflamación de la lengua.
Al igual que otros inhibidores de la cinasa Jano, las advertencias de caja negra en la etiqueta del ritlecitinib destacan el riesgo de infecciones graves, muerte, neoplasias malignas, eventos cardiovasculares adversos mayores y coágulos sanguíneos. Además, en los ensayos controlados con placebo, durante un período de hasta 24 semanas, tres sujetos tratados con ritlecitinib desarrollaron infecciones graves (entre ellas apendicitis, infección por covid-19 [y la consiguiente neumonía] y sepsis), un sujeto padeció cáncer de mama y otro presentó una disminución del recuento de plaquetas. Cabe destacar que se observaron varios casos de aumento de las enzimas hepáticas (al menos tres veces el límite superior normal) en sujetos tratados con ritlecitinib. Además, tres sujetos con ritlecitinib desarrollaron coágulos sanguíneos en el corazón o los pulmones o sufrieron una oclusión en la arteria retiniana.
Las evidencias de seguridad posteriores a la comercialización, que exige la FDA, de un estudio abierto en curso sobre el ritlecitinib, no estarán disponibles hasta agosto de 2026 [9]. Las evidencias adicionales que exige la EMA (que también ha aprobado el fármaco) para evaluar la neurotoxicidad del ritlecitinib y sus efectos a largo plazo sobre el crecimiento y el desarrollo óseo, así como sobre la maduración y el desarrollo en pacientes adolescentes, no estarán disponibles hasta marzo de 2037 [10].
Para proteger a los pacientes, habría sido mejor que la FDA y otros organismos reguladores hubieran exigido estudios más amplios y de mayor duración sobre el ritlecitinib, antes de aprobar este potente inmunosupresor con escasa evidencia de sus beneficios e importantes problemas de seguridad.
Advertencias de caja negra para el ritlecitinib
Infecciones graves, muerte, neoplasias malignas, eventos cardiovasculares adversos graves y coágulos sanguíneos [11].
Qué hacer
Si padece alopecia areata o cualquier otro tipo de caída del cabello, no dé por sentado que ritlecitinib o baricitinib (Olumiant) [12] —el único otro inhibidor de la cinasa Jano que ha sido aprobado para tratar la alopecia areata— es una solución milagrosa para conseguir un crecimiento del cabello seguro y duradero. Si ya está tomando estos medicamentos u otros similares, no deje de tomarlos antes de hablar con su médico, porque podría empeorar gravemente su condición. Asimismo, tenga en cuenta que no existe ningún “super suplemento” que pueda detener la caída del cabello producida por enfermedades autoinmunes.
Si está luchando con aspectos psicológicos derivados de la caída del cabello —como problemas de imagen corporal o depresión—, busque el apoyo de familiares, amigos, grupos comunitarios o un terapeuta.
Notifique todos los efectos adversos relacionados con el ritlecitinib y otros medicamentos al programa de notificación de efectos adversos MedWatch de la FDA, visitando http://www.fda.gov/MedWatch o llamando al 800-FDA-1088.
Referencias