Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

Resumen
Las oportunidades de reducir la toxicidad y el costo de los regímenes de tratamiento aprobados utilizando otra pauta de administración, por ejemplo, dosis más bajas, menos frecuentes o de más corta duración se han visto limitadas por la percepción de que las alternativas no deben ser inferiores a los regímenes aprobados. Los ensayos de no inferioridad son grandes y costosos de realizar, porque deben demostrar estadísticamente que las terapias alternativas y aprobadas difieren en un único resultado, por un margen mucho menor al requerido para demostrar la superioridad.

Los defectos de la no inferioridad son manifiestos: ignora la variabilidad que se espera que ocurra al evaluar repetidamente la terapia aprobada, no reconoce que un ensayo de diseño similar será etiquetado como de superioridad o no inferioridad según se realice antes o después del registro inicial del tratamiento aprobado, y relega criterios de valoración como la toxicidad y el costo. Por ejemplo, mientras que para demostrar que un régimen menos tóxico y menos costoso tiene una eficacia no inferior a la de un régimen estándar de seis meses normalmente se requiere un ensayo de tres meses de duración, la terapia de mayor duración no tiene esa obligación de demostrar superioridad. Esta es la tiranía del ensayo de no inferioridad: al exigir un nivel de evidencia desproporcionadamente grande sobre la alternativa, sus estadísticas perpetúan regímenes menos rentables, que no están centrados en el paciente, aun cuando las terapias menos intensivas confieren beneficios de supervivencia casi idénticos a las del estándar. Este enfoque es ilógico.

Proponemos que se abandone la designación de los ensayos como de superioridad o no inferioridad, y que los ensayos controlados aleatorios se describan de ahora en adelante simplemente como “comparativos”.