LOS MEDICAMENTOS MÁS ANTIGUOS SON MEJORES
Jeffrey Vinson

SE AÑADE ETIQUETA DE CAJA NEGRA AL TAMOXIFENO (NOVALDEX)

COMPARACIÓN DE LA TOXICIDAD GATROINTESTINAL DE SEIS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

NO UTILICE: DEXMETILFENIDATO (FOCALIN)

HIPERGLICEMIA INDUCIDA POR LA CLOZAPINA (CLOZARIL) Y LA OLANZAPINA (ZYPREXA)

NO UTILICE LA GATIFLOXACINA (TEQUIN)

LOS MEDICAMENTOS MÁS ANTIGUOS SON MEJORES
Jeffrey Vinson

Un estudio realizado por la Universidad de Harvard y Public Citizen demuestra que el 20% de los medicamentos nuevos tienen efectos secundarios serios, que en algunos casos pueden poner en peligro la vida, y que se desconocen en el momento en que se aprueban los medicamentos. La conclusión de Public Citizen es que los médicos deberían utilizar medicamentos que llevan más tiempo en el mercado y que son más seguros.

Según un artículo publicado en mayo en JAMA, la mitad de los efectos adversos severos se detectan en los primeros 7 años después de su aprobación y comercialización. Los efectos adversos que se observan con mayor frecuencia post-comercialización de productos nuevos son: toxicidad hepática, de la médula ósea y del corazón; y riesgos en el embarazo.

Según el coautor del estudio el Dr. Sidney Wolfe, de PublicCitizen, cuando un médico receta un producto nuevo o de reciente aprobación es como jugar a la ruleta.

La metodología del estudio consistió en revisar la información de 26 directorios de medicamentos (Physicians’ Desk Reference -PDR) publicados entre 1975 y el año 2000 para determinar cuantos medicamentos presentaron efectos adversos serios que eran desconocidos en el momento de su comercialización. El estudio incluyó los 16 medicamentos que se han retirado del mercado durante los últimos 25 años, y documentó que el 50% de los medicamentos se retiraron durante los 2 primeros años después de su comercialización.

Los autores descubrieron que la probabilidad de que un medicamento nuevo fuese retirado del mercado o precisase el que se pusiera una alerta de caja negra, el tipo de alerta más serio, durante un período de 25 años fue del 20%. Generalmente las alertas de caja negra se comunican a los médicos pero no a los pacientes.

La Dra. Karen Lasser, co-investigadora y médico de atención primaria del hospital de Cambridge y de la escuela de medicina de Harvard, dijo que este estudio ha cambiado la forma como le va a hablar a sus pacientes de los medicamentos nuevos. “Si hay un medicamento seguro y efectivo que ha estado en el mercado por un período más largo de tiempo, voy a recomendar el uso del producto más antiguo. Solo recetaré los productos nuevos si es absolutamente necesario, y en esos casos le daré seguimiento cercano al paciente para poder detectar a tiempo los efectos adversos”.

En 1997, la FDA aprobó la comercialización de 39 medicamentos nuevos, cinco de ellos (Rezulin, Posicor, Duract, Raxar, y Baycol) se han retirado del mercado a consecuencia de los efectos adversos; y dos (Trovan y Orgaran) han precisado el que se emitan alertas de caja negra. Es decir, en solo 4 años, el 18% de los 39 medicamentos que se aprobaron en 1997 se han retirado del mercado o tienen alertas de caha negra. Además Public Citizen ha pedido que se retire del mercado al medicamento Meridia, que también se aprobó en 1997, porque se ha asociado a 29 muertes y a muchos efectos secundarios.

Un coautor del estudio y médico internista del hospital de Cambridge y de la escueal de medicina de Harvard, el Dr. Paul Allen, dijo que 20 millones de personas, es decir casi el 10% de los estadounidenses, habían estado expuestos a medicamentos que se retiraron del mercado entre septiembre de 1997 y septiembre de 1998; y añadió “A pesar de eso, las compañías farmacéuticas siguen recomendando a los consumidores y a los médicos que utilicen medicamentos nuevos, que son más peligrosos y tienen mayor margen de ganancia”.

En el año 2001, la industria farmaceútica gastó 18.000 millones de dólares en propaganda, y dos de los medicamentos más anunciados-Celebrex y Vioxx- fueron también los mas vendidos.

Los autores del estudio le solicitaron a la FDA que fuera mas cautelosa y que no aprobase medicamentos que en los estudios pre-comercialización hubiesen presentado problemas, especialmente cuando existen otras terapias efectivas, o cuando el producto nuevo se utiliza para problemas de salud benignos. La FDA dijo que el 80% de los medicamentos aprobados en los últimos 6 años son parecidos a otros productos que ya están en el mercado.

Public Citizen ha recomendado que no se utilicen medicamentos que no han estado en el mercado como mínimo 5 años, con la excepción de medicamentos que representan ventajas significativas sobre los medicamentos disponibles, lo cual ocurre pocas veces. Ahora Public Citizen recomienda que se alargue este período a 7 años.

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SE AÑADE ETIQUETA DE CAJA NEGRA AL TAMOXIFENO (NOVALDEX)

El junio del 2002 la FDA decidió exigir que se ponga una etiqueta de caja negra en la información que reciben los profesionales sobre el tamoxifeno (Novaldex). La decisión se debe a que las mujeres con riesgo elevado de cáncer mamario y las que tienen carcinoma ductal in situ (CDIS) que siguen ese tratamiento presentan un riesgo elevado de cáncer uterino, accidente cerebrovascular y tromboembolismos pulmonares.

Este cambio afecta primordialmente a las mujeres que están considerando tratamiento con tamoxifeno para reducir la incidencia de cáncer mamario y las que presentan CDIS, porque en estos casos no está demostrado que el uso de este medicamento alargue la sobrevivencia. Por lo que se sabe hasta ahora, los beneficios del uso de tamoxifeno son superiores al riesgo en las mujeres que presentan otros tipos de cáncer mamario.

La FDA mandó una carta que se publicó en el New England Journal of Medicine el 6 de junio del 2002 donde demostraba la evidencia del riesgo de sarcoma uterino. La FDA documentó que entre 1978, cuando se aprobó el uso de tamoxifeno en EE.UU., y abril del 2001, se informó a la agencia o se publicaron en la literatura 43 casos de sarcoma. Además se supo que en otros países hubo 116 casos de cáncer uterino en mujeres que estaban tomando el medicamento para cáncer de mama.

Según el ensayo clínico que se utilizó para conseguir la aprobación del uso del tamoxifeno para reducir la incidencia de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo, en donde se comparaba el uso de tamoxifeno con placebo durante un período de 5 años se documentó lo siguiente: la incidencia de cáncer de mama en 1000 mujeres se redujo en 2,9 casos por año; hubo un exceso de cáncer de endometrio de 1,4 casos por 1.000; y en el caso de tromboembolismo pulmonar, embolismo venoso, y accidente cerebrovascular hubo un exceso de reacciones adversas graves de 0,5, 0,5 y 0,4 casos por año por 1.000 mujeres. Es decir que hubo un exceso de efectos adversos que podían ocasionar la muerte de 2,8 por 1.000 en las mujeres que utilizaron tamoxifeno. Es decir que por cada mujer en la que se disminuía el riesgo de cáncer de mama al tomar tamoxifeno había otra en la que aumentaba el riesgo de efecto adverso que podía ocasionar la muerte. Además las mujeres que siguieron tratamiento con tamoxifeno presentaban un riesgo más elevado de cataratas.

Según Public Citizen la nueva etiqueta es mejor que la anterior pero todavía no se sabe cual es la información que les llega a los pacientes.

Las mujeres que están o han tomado tamoxifeno deberían contactar a su médico inmediatamente si experimentan anormalidades en el flujo vaginal, sangrado intermenstrual, irregularidades con la menstruación, o dolor en la pelvis.

Worst Pills, Best Pills 2002; 8 (8): 60-61. Traducido y editado por Núria Homedes

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COMPARACIÓN DE LA TOXICIDAD GATROINTESTINAL DE SEIS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

El equivalente inglés de la FDA publicó en abril del 2002 en su boletín de noticias Current Problems in Pharmacovigilance la toxicidad relativa de los diferentes AINES. Para la elaboración del documento se revisó la literatura existente, los informes de reacciones adversas (RAMs), y los estudios epidemiológicos.

El medicamento menos tóxico fue el ibuprofeno (Motrin, Advil). El naproxeno (Naprosyn, Aleve), el diclofenaco (Voltarén), el ketoprofeno (Orudis, Orudis KT), la indometacina (Indocin), y el piroxicam (Feldene) se agruparon como de riesgo intermedio. Las autoridades británicas también reconocieron que el piroxicam puede tener mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal que otros AINES clasificados en el mismo grupo.

El que el ibuprofeno sea el menos tóxico no significa que no tenga problemas. Todos los AINES pueden provocar sangrado, úlcera, y perforación del tracto gastrointestinal y pueden requerir hosptialización. La toxicidad gastrointestinal de estos productos aumenta con la duración del uso y las dosis.

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NO UTILICE: DEXMETILFENIDATO (FOCALIN)

La FDA aprobó el dexmetilfenidato (Focalin) en noviembre del 2001 para tratar los problemas de atención y de hiperactividad. Este medicamento no debe usarse porque su efecto principal es dañar la economía individual y la del sistema de salud. La existencia de este medicamento se justifica únicamente por al interés de la industria de mantener su monopolio a través de medicamentos comerciales de alto costo, sin que estos medicamentos ofrezcan ventajas sobre los medicamentos que reemplazan. Otros medicamentos que han aparecido en el mercado por razones parecidas son: esomeprazole (Nexium) y desloratadine (Clarinex).

El dexmetilfenidato equivale a la mitad de la combinación química que constituye el medicamento al que pretende remplazar, el metilfenidato (Ritalin), es decir es un isómero óptico del medicamento más antiguo. Novartis Pharmaceuticals de New Jersey es el laboratorio que produce ambos medicamentos.

La información que Novartis le presentó a la FDA para que se aprobase el nuevo medicamento incluía información sobre problemas de seguridad parecidos a los del metilfenidato tales como: la pérdida del apetito, fluctuaciones de la presión arterial y del ritmo cardíaco, dolor abdominal, nausea y dolores de cabeza. También se informó de una caso en el que se presentaron convulsiones, y hubieron sospechas de que contribuyeran al desarrollo de psicosis y de trastornos del comportamiento.

En uno de los estudios se documentó una media de aumento de la presión arterial sistólica de 20 mí de mercurio y un aumento de la frecuencia cardiaca de 30 pulsaciones por minuto en 12 niños a los que se les había administrado 10 mg de dexmetilfenidato. Este aumento es significativo, incluso en el caso de niños.

La estrategia que ha utilizado la industria para comercializar el producto es decir que el nuevo medicamento tiene un período de acción más largo pero los revisores de la FDA han dicho que eso no es cierto.

Tanto el dexmetilfenidato como el metilfenidato interaccionan con los mismos medicamentos. Los dos, al aumentar la presión arterial, disminuyen el efecto de los antihipertensivos. Hay estudios que demuestran que el metilfenidato puede inhibir la descomposición de anticoagulantes como el warfarin (Coumadin); de anticonvulsivos como el fenobarbital (Luminar, Solfoton), fenitoina (Dilantin) y la primidona (Mysoline). Otros ejemplos son los antidepresivos triciclicos como la amitriptilina (Elavil) y la imipramina (Tofranil), y los inhibidores de la reabsorción de la serotonina como el fluoxetine (Prozac) y paroxetine (Paxil).

Se han observado reacciones adversas serias al combinar el metilfenidato con la clonidina (Catapress), y lo mismo debe suceder con el dexmetilfenidato.

El dexmetilfenidato tampoco debería utilizarse con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) o como mínimo hasta 14 días después de haber tomado IMAO por el riesgo de hipertensión aguda. Entre los IMAO se incluyen el furazolidones (Furoxone), isocarbacida (Marplan), fenelcine (Nardil), procarbacina (Matulane), selegiline (Eldepryl), y tranilcipromina (Parnate).

Public Citizen está de acuerdo con la conclusión a la que llegan los editores de Medical Letter on Drugs and Therapeutics en su carta del 13 de mayo de 2002 en la que revisaron el dexmetilfenidato “No hay evidencia de que el dexmetilfenidato (Focalin) ofrezca ventajas sobre el metilfenidato (Ritalin y otros). Es preferible utilizar nedicamentos más antiguos para los que tenemos más información sobre su seguridad”.

Además Public Citizen llama la atención sobre la necesidad de averiguar las causas de los problemas de atención antes de recetar medicamentos. Muchos de los problemas de atención pueden deberse a problemas de relación con los profesores y/o con los padres. Hasta que se eliminen la causas conductuales no conviene recetar medicamentos como Ritalin y otros. El metilfenidato no debe recetarse a niños menores de seis años porque no han datos sobre su seguridad y eficacia en estos grupos de edad.

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HIPERGLICEMIA INDUCIDA POR LA CLOZAPINA (CLOZARIL) Y LA OLANZAPINA (ZYPREXA)

Public Citizen dice estar cada día más preocupado por los casos de hiperglicemia y diabetes inducidos por los nuevos antipsicóticos atípicos: clozapina (Clozaril) y olanzapina (Zyprexa).

Los medicamentos antipsicóticos tienden a mejorar síntomas como la agitación, alucinaciones, ilusiones, y sospechas. Pero además también tienden a mejorar los síntomas negativos como la apatía, la desorientación, el aislamiento emocional, y la dificultad en experimentar placer. Sin embargo no hay ninguna evidencia de que sean más efectivos o se toleren mejor que los antipsicóticos convencionales.

Un artículo que apareció en JAMA el 28 de noviembre del 2001 señalaba la posible asociación entre el uso de estos medicamentos en adolescentes (20) y la aparición de hiperglicemia.

Los autores de este estudio revisaron los informes de reacciones adversas remitidos a la FDA e identificaron los casos de hiperglicemia en menores de 19 años. Entre enero de 1996 y mayo del 2001 la FDA recibió nueve informes de hiperglicemia asociada al consumo de olanzapina, cuatro en hombres y cinco en mujeres entre 13 y 18 años. En siete de estos casos no se había detectado nunca hiperglicemia, y en los otros dos fue un empeoramiento de una diabetes conocida. En dos casos la hiperglicemia apareció en la primera semana de tratamiento y en los seis primeros meses en seis casos. El control de la glicemia mejoró al dejar el tratamiento o reducir la dosis en cuatro de los pacientes. En un caso la hiperglicemia reapareció después de que se tratase al paciente con otros medicamentos. Además hubo un caso de pancreatitis que termino en óbito.

Entre enero de 1993 y marzo del 2001 la FDA también recibió informes de hiperglicemia, en siete hombres y cuatro mujeres, de entre 13 y 18 años, que se asociaron al consumo de clozapina. En dos casos la hiperglicemia fue un empeoramiento de la diabetes y en ocho casos fue un diagnóstico nuevo. La hiperglicemia apareció en cinco casos en las primeras seis semanas de tratamiento, y en seis casos en los primeros seis meses. En seis casos se discontinuó el medicamento o se disminuyó la dosis, y el control mejoró en la mitad de los casos.

Al revisar estos 20 casos la FDA identificó dos casos de pancreatitis, que por ser muy rara en niños es muy probable que estuviera asociada al medicamento. Estos dos casos se identificaron al buscar casos de hiperglicemia, por lo que se estima que la asociación de pancreatitis con antipsicóticos atípicos podría ser mucho más fuerte.

En el número de JAMA del 15 de diciembre del 2001, oficiales de la FDA publicaron un informe sobre la asociación entre la clozapina y la diabetes. Los autores utilizaron la base de datos de reacciones adversas de la FDA y revisaron los casos de hiperglicemia reportados entre enero de 1990 y febrero del 2001. A estos resultados añadieron los casos publicados en la literatura.

La FDA identificó 384 casos de diabetes asociada a la clozapina. En 242 se trató de diagnósticos nuevos y 54 pacientes experimentaron empeoramiento de su diabetes. La edad media de los pacientes fue de 40 años, y estuvo entre 13 y 77. La gran mayoría de casos se dieron durante los primeros seis meses de tratamiento. Uno de los pacientes desarrollo diabetes con solo una dosis de 500 mg de clozaril. Hubo 80 casos de acidosis metabólica o cetoacidosis severa. La FDA descubrió que 25 pacientes habían muerto por hiperglicemia. Al discontinuar el tratamiento o reducir la dosis mejoró la glicemia de 46 pacientes.

El 16 de abril del 2002 el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar del Japón informó de cómo la olanzapina podía ocasionar hiperglicemia, y esta a su vez llevar a una cetoacidosis diabética y a la muerte. La cetoacidosis provoca la muerte en la mitad de los casos. Las autoridades japonesas recibieron nueve informes de hiperglicemia asociada el uso de olaqnzapina, incluyendo dos muertes; y forzaron a que se cambiase la etiqueta para indicar lo siguiente:

– la olanzapina esta contraindicada en pacientes diabéticos o con historia de diabetes

– se tiene que ser cauto en el uso de la olanzapina en pacientes que presentan factores de riesgo para la diabetes, incluyendo hiperglicemia, obesidad o una historia familiar de diabetes

– hay que monitorear a los pacientes bajo tratamiento con olanzapina para detectar casos de hiperglicemia y retirar el medicamento cuando esto ocurra

– los médicos deben educar a los pacientes y a sus familiares sobre el uso de la hiperglicemia asociada a la olanzapina y enseñarles a identificar los síntomas

La agencia británica equivalente a la FDA advirtió sobre el riesgo de diabetes asociada al uso de olanzapina en abril del 2002 en su publicación Current Problems in Pharmacovigilance. Habían recibido 40 informes de hiperglicemia, diabetes o empeoramiento de la diabetes en pacientes bajo tratamiento con olanzapina. Cutro de los pacientes sufrieron cetoacidosis y/o coma, y uno murió. Los británicos también exigieron que en el etiquetado del medicamento se incluyese información semejante a la emitida por los japoneses.

Según Public Citizen, la FDA no ha hecho mucho para informar a los americanos sobre los riesgos de la olanzapina, sin embargo la alerta sobre el clorazil es mucho más completa. La recomendación de este grupo es seguir el ejmplo de los japoneses.

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NO UTILICE LA GATIFLOXACINA (TEQUIN)

Con la aprobación de la gatifloxacina (Tequin) en octubre del 2001 ya hay nueve fluoroquinolonas en el mercado, y este medicamento se une la esparfloxacina (Zagam) y mixoflacina (Avelox) como fluoroquinolonas que pueden ocasionar transtornos deconducción grave tales como la prolongación del espacio QT que puede ocasionar trastornos del ritmo cardíaco serias como torsade de pointes.

La agencia europea emitió un informe a la prensa el 26 de abril del 2002 indicando que se había iniciado una revisión de este antibiótico por sospechar problemas de seguridad y eficacia.

La revista The Medical Letter on Drugs and Therapeutics concluyó “la gatifloxacina puede ser más activa que la levofloxacina contra losneumococos (al menos en ensayos in vitro), pero no hay evidencia de que presente ventajas sobre otros medicamentos más viejos. Es demasiado pronto para decir si estos medicamentos nuevos pueden provocar los mismos efectos que han limitado el uso de las fluoroquinolonas.

Las fluoroquinolonas pueden provocar tendinitis e incluso rotura de tendones, con mayor frecuencia del tendón de Aquiles.

El prospecto para los profesionales dice que la seguridad y efectividad de la gatifloxacina en niños, adolescentes menores de 18 años, mujeres embarazadas y lactantes no ha sido probada. La gatifloxacina puede prolongar el intervalo QTc, por lo que debe evitarse en pacientes que presenten este problema, tampoco debe indicarse en pacientes con hipopotasemia, ni en pacientes en tratamiento con antiarrítmicos de la clase IA (quinidina, procainamida), o calse III (amiodarone, sotalol). La Gatifloxacina tampoco debe usarse en combinación con otros medicamentos para tratar los trastornos del ritmo cardíaco, estos son: amiodarona (Cordarone), bretilium, disopiramida (Norpace), moricicine (Ethmozine), procainamida (Procanbid), quinidina (Quinaglute Dura-Tabs, Quinidex) y sotalol (Betapace).

No se ha estudiado el uso de este medicamento con otros medicamentos que pueden prolongar el espacio QT tales como la cisaprida (Propulsid), eritromicina (EES), tioridacina (Mellaril) y los antidepresivos triciclitos como la amitriptilina (Elavil) y la imipramina (Tofranil).

Según PublicCitizen no hay razón para utilizar gatifloxacina. Hay muchos otros antibióticos mas seguros para tratar los mismos problemas para los que se usa este medicamento.

Worst Pills, Best Pills 2002; 8 (7):54. Traducido y editado por Núria Homedes

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