Optimizar la prescripción por personal de enfermería:
Una responsabilidad de los Ministerios de Salud y centros formadores
Benito Marchand
AIS-Nicaragua

Tradicionalmente se ha considerado la prescripción como una función específica, casi un privilegio o campo reservado para el personal médico. Sin embargo, en muchos países del mundo, incluyendo los países desarrollados, el personal de enfermería está involucrado en mayor o menor grado en la prescripción de medicamentos, sobre todo en las áreas rurales y aisladas [1].

Se entiende que la prescripción por personal de enfermería se limitaría a una lista limitada de medicamentos y según protocolos de tratamiento establecidos. En su Guía de la Buena Prescripción, la OMS advierte que la persona que prescribe no es siempre un médico o médica (ni la persona que dispensa necesariamente un farmacéutico/a) [2].

Existen varias razones que obligan a reconocer y valorar esta función “no tradicional” del personal de enfermería. En la práctica se traslapan o confunden a menudo las “competencias” del personal médico y el de enfermería. A veces no existe suficiente personal médico para prescribir en los servicios de salud, este personal está ausente, o bien la prescripción por enfermería responde a la necesidad de repartir las responsabilidades de forma más eficiente entre el equipo de salud para poder aumentar el acceso de las personas a terapias efectivas y seguras [3].

Esta situación ha llevado a muchos países a autorizar legalmente al personal de enfermería a prescribir ciertos medicamentos en condiciones definidas, de acuerdo a las necesidades de los servicios de salud. Es el caso por ejemplo de los Estados Unidos, Australia, Canadá, Reino Unido, Irlanda, Francia, Suecia, Sudáfrica, Brasil y México, entre otros [4].

En América Latina esta situación merece especial atención, sobre todo en aquellos países donde una parte importante de la población está atendida en el primer nivel de atención por personal de enfermería con una preparación formal de apenas un año y cuyas habilidades de prescripción se adquieren esencialmente con la experiencia y deben reforzarse con los programas de educación permanente en servicio. Por ejemplo, en países como Nicaragua y Guatemala entre el 25% y el 50% de la población esta siendo atendida por este personal en las unidades del Ministerio de Salud. Si bien podría ser deseable aumentar el número de médicos en puestos de salud rurales y aislados, o modificar el perfil inicial del personal de enfermería que trabaja en este nivel de atención, no se visualizan perspectivas de cambio sustanciales en los próximos años. Mientras tanto existe la necesidad de mejorar la calidad de atención con los recursos humanos existentes.

Mejorar el desempeño del personal de enfermería que prescribe requiere que se combinen varias estrategias y en particular que se incida en la formación inicial en las escuelas de enfermería, que se elaboren y difundan materiales educativos apropiados (con guías de atención e información sobre los medicamentos que este personal está autorizado a prescribir), que se desarrollen programas realistas de educación permanente, priorizando los métodos de educación a distancia; y que se monitoreen y evalúen estas actividades. Un marco legal apropiado es un pre-requisito importante para la implementación de estas estrategias; pero aún más necesaria es la voluntad política del Ministerio de Salud y de los centros formadores de prestar atención a este eslabón más periférico del sistema de salud, que atiende las poblaciones alejadas y marginadas.

Una experiencia en Nicaragua

En Nicaragua es frecuente que las enfermeras prescriban, en particular en los puestos de salud donde una auxiliar de enfermería se encuentra a menudo sola para atender a la población con una lista reducida de medicamentos esenciales.

El reconocimiento legal de esta situación está establecido desde 1999 en el reglamento de la ley de farmacia. "Los medicamentos sólo podrán ser prescritos por profesionales médicos y odontólogos, habilitados para el ejercicio de su profesión y debidamente registrados en la división de farmacia. Se exceptúan los casos en que el Ministerio de Salud, en cumplimiento de sus programas por niveles de atención, autoriza el manejo y despacho a personal auxiliar de salud debidamente preparado, en lugares donde no existan profesionales de la salud con título universitario."

Sin embargo, hasta recientemente no se habían desarrollado normativas u orientaciones para organizar esta función de enfermería a nivel local y poner en práctica la “debida preparación” requerida por la ley para autorizar la prescripción por enfermería. Por ejemplo, no habían sido definidas oficialmente las funciones del personal de enfermería que trabaja solo en un puesto de salud, ni explicitado la necesidad de hacer uso apropiado de los medicamentos esenciales que se manejan en ese nivel de atención.

En consecuencia, los SILAIS (regiones sanitarias) aplicaban criterios diferentes para la selección de los medicamentos que el personal de enfermería estaría autorizado a prescribir (o “manejar” según dice la ley). Por ejemplo algunas listas de puestos de salud aislados incluían antibióticos y otras no, dejando a este nivel de resolución sin posibilidad de dar respuesta a ciertas enfermedades prioritarias como la neumonía en la niñez. Por otro lado, las actividades de fortalecimiento de las habilidades de prescripción del personal de enfermería no se aplicaban de manera sistemática en el Ministerio de Salud, a pesar de contar con varias experiencias y herramientas que contribuían a este propósito.

Existían por ejemplo experiencias con el proceso de capacitación en la Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que incorporaban el buen uso de los medicamentos necesarios para estos programas; la implementación de los Comités de Uso Racional de Insumos Médicos (CURIM), que contemplan la necesidad de trabajar en equipo a nivel municipal para consensuar y monitorear normas de uso de medicamentos por personal médico y de enfermería; y con el uso del texto “Buscando remedio” que recoge las principales guías de atención integral a las personas y la información básica sobre los medicamentos que se utilizan en el primer nivel de atención.

Retomando estas experiencias, en 2003 el Ministerio de Salud implementó una estrategia nacional de fortalecimiento de la atención y uso de medicamentos en los puestos de salud [5], que incluyó las actividades siguientes:

· Selección por el equipo municipal de la lista de los medicamentos para cada puesto de salud y los que la enfermera puede prescribir sin consultar al médico, y de la lista de aquellos que puede entregar o recetar solamente después de haber sido prescrito por personal médico (antihipertensivos o antidiabéticos orales por ejemplo) y para cada puesto de salud.
· Entrega de una guía de referencia sobre atención y uso de medicamentos (libro Buscando remedio) a cada unidad de salud y cada enfermera/o y equipo supervisor (médico/a y enfermera municipal).
· Implementación de una estrategia de educación permanente basada en el autoaprendizaje (llenando un cuaderno de trabajo con situaciones clínicas), para que el personal se familiarice con sus documentos de referencia, se motive al autoestudio, se acostumbre a identificar sus dudas en la resolución de situaciones clínicas y a resolverlas con el apoyo del médico/a o enfermera/o municipal.
· Supervisión capacitante para apoyar al personal de enfermería en esta "función de atención a enfermedades más frecuentes y uso de medicamentos.”

La evaluación de esta estrategia reveló que en los SILAIS que asumieron un fuerte liderazgo en su papel de monitoreo, la mayoría del personal de salud completó su ciclo de autoaprendizaje en un tiempo de 6 a 12 meses, las enfermeras/os admitieron haber logrado mayor confianza y seguridad en el tratamiento de las personas y en comunicar sus dudas al personal médico, mayor hábito de consultar su libro de referencia y mayor habilidad para encontrar la información necesaria. En otras palabras, se creó un ambiente más favorable y de mayor colaboración en el equipo de salud para la promoción del uso racional de los medicamentos. Varios responsables municipales comentaron haber registrado mejoría en la prescripción de medicamentos, en particular de los antibióticos, sin embargo no se logró sistematizar esta información.

Como seguimiento de esta iniciativa, está previsto incorporar a esta estrategia de autoaprendizaje a todo el personal nuevo que entra a trabajar en centros y puestos de salud, en particular a enfermeras y médicos en servicio social, y seguir impulsando la mejoría de la prescripción con el personal de enfermería por medio de la supervisión capacitante, la promoción del autoestudio y reuniones de los CURIM con análisis de casos, de recetas y del consumo de medicamentos.

Los centros formadores estuvieron involucrados en este esfuerzo, sin embargo aún no se registran cambios sustanciales en la formación del personal de enfermería y persiste una brecha importante entre los programas de formación y el perfil de desempeño de este personal en atención primaria.

Un campo que requiere intercambio de experiencias e investigación

Al igual que en Nicaragua, existen en los demás países de la región experiencias innovadoras para fortalecer la capacidad del personal de enfermería para atender a la población en el primer nivel de atención haciendo uso de una lista limitada de medicamentos esenciales. Este campo requiere de un mayor intercambio de experiencias, sistematización e investigación, para que los Ministerios de Salud y Centros Formadores puedan asumir mayor responsabilidad en su apoyo a este personal de salud, contribuyendo así a mejorar la calidad de atención a las poblaciones que atienden.

Referencias
1. Evidence Based Practice Information Sheet for Health Professionals, Administración y suministro de medicamentos por enfermeras en zonas rurales o aisladas, reproducido del BestPractice 2000;4(5):1-6.
2. OMS, Guía de la Buena Prescripción, Ginebra 1998.
3. Andy Gray and Susan Strasser, Prescribing and dispensing by nurses in district-level health facilities, ISDS paper, Febrero 1999.
4. Proposición de ley sobre la prescripción de medicamentos por parte del colectivo de diplomados/as en enfermería, Cataluña, julio 2006.
5. Ministerio de Salud, Estrategia de fortalecimiento de la atención y uso de medicamentos en los puestos de salud atendidos por personal de enfermería, Nicaragua, 2003.
 

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