Enfermeros y farmacéuticos españoles siguen reclamando por una mayor intervención en la atención de los pacientes
Editado por Boletín Fármacos

Desde antes de la aprobación de la Ley del Medicamento en julio de 2006, la Organización Colegial de Enfermería de España viene reclamando que se le reconozca y legalice su labor como agentes prescriptores de fármacos [a]. Similar reclamo hacen los farmacéuticos: mientras tratan de desarrollar la Atención Farmacéutica, aspiran a llegar a la prescripción colaborativa en pacientes crónicos e, incluso, a la prescripción independiente de ciertos fármacos, aunque lo ven como algo muy lejano. La posibilidad de que ambas profesiones intervengan más directamente en la atención de los pacientes sigue causando una gran polémica, sobre todo por el abierto rechazo del colectivo médico que considera la prescripción como una de las incumbencias exclusivas de su profesión.

Los enfermeros y farmacéuticos toman como referencia las experiencias desarrolladas en otros países, como las de EE.UU., Australia, Canadá, Reino Unido, Irlanda, Francia, Suecia, Sudáfrica, Brasil y México, entre otros [b].

Los enfermeros frente a la ilegalidad e indefensión jurídica
De acuerdo a un estudio del Consejo General de Enfermería de España las acciones de prescripción realizadas por los enfermeros podrían alcanzar más de 200 fármacos al día “con el conocimiento y connivencia del sistema sanitario”. Se trata del “Estudio sobre la prescripción enfermera en España; resultados primera fase” que ha sido coordinado por Consejo General de Enfermería de España y ha contado con la participación de más de 100 enfermeros expertos en las distintas áreas de la asistencia clínica sanitaria [1].

Los enfermeros señalan que la realidad sanitaria se contradice con la Ley del Medicamento aprobada el pasado mes de julio y que atribuye la prescripción de medicamentos en exclusiva a médicos y odontólogos, una circunstancia que viene a suponer la prohibición de cualquier acción prescriptora para otros profesionales sanitarios y que ubica a los enfermeros en una situación de ilegalidad e indefensión jurídica.

Ante esta situación, los enfermeros plantean que no hay más alternativa que la de establecer un pacto con los médicos e implantar la prescripción colaborativa o prescripción delegada para poder garantizar la continuidad de prestaciones en el SNS. Caso contrario, y en vistas del cumplimiento escrupuloso de la Ley del Medicamento, se verían obligados a dejar de hacer todas aquellas acciones de prescripción que realizan a diario.

Lo cierto es que la Ley deja un margen de maniobra en la Disposición Adicional Duodécima, y le da un año de plazo al Ministerio de Sanidad para que establezca la relación de medicamentos que puedan ser usados o, en su caso, autorizados para los enfermeros así como las condiciones específicas en las que los puedan utilizar.

El pacto entre profesiones sanitarias que reconozca y establezca las reglas del juego de la prescripción delegada, constaría de un listado de medicamentos que podrían prescribirse, los protocolos de actuación para hacer efectiva esta prescripción y la descripción de situaciones de aplicación de éstos.

El vicepresidente de la Organización Médica Colegial (OMC), Jesús Aguirre, se manifiesta contundente a la hora de rechazar la “prescripción enfermera”. Afirma que es un tema que para ellos no tiene discusión y que tienen muy claro que la prescripción es un campo de actuación sólo del médico y el odontólogo, por sus conocimientos y por la legislación [2].

El Vicesecretario de la OMC, Francisco Toquero, sostiene que no hay nada que acordar porque los médicos y los enfermeros tienen un entrenamiento diferente y responsabilidades y funciones asistenciales también diferentes. A su vez afirma que no va a haber problemas en la asistencia sanitaria si no se les reconoce a los enfermeros capacidad de prescribir [3].

El Ministerio organiza grupos de trabajo
Según informó la Directora General de Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo, María Teresa Pagés, desde octubre de 2006 estaría funcionando un grupo técnico de trabajo, entre la Dirección de Farmacia y la Agencia Española del Medicamento, para el desarrollo de la Disposición Adicional Duodécima. El plazo previsto para que estuviera preparada la regulación era el 26 de julio [4] y como este plazo no fue cumplido, los enfermeros amenazaron una vez más con el cese de todas sus acciones de prescripción dentro de SNS [5].

Quizás en vistas de que no se llegaba a un acuerdo en la legislatura, y con el objetivo de profundizar en el análisis del lugar de la profesión enfermera en el SNS, el Ministerio de Sanidad y Consumo impulsó la creación de un grupo de trabajo permanente en el seno del Consejo Nacional de Especialidades de Ciencias de la Salud, órgano asesor del Ministerio cuya composición profesional e interdisciplinar se considera la más adecuada para este tipo de labor. En esta ocasión el Ministerio prefirió garantizar una mayor representatividad en su composición, y para ello están presentes las Comunidades Autónomas, los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Ciencia, dos representantes de la profesión médica y tres de enfermería. El 10 de julio tuvieron su primera reunión de trabajo para la elaboración de un documento inicial, que será el punto de partida del posterior debate con todos los sectores [6].

El documento inicial deberá recoger y desarrollar la situación de partida de la profesión, las nuevas exigencias sociales y sanitarias, las demandas profesionales y su repercusión sobre las funciones y competencias de la profesión enfermera y, en consecuencia, sobre las de otras profesiones. El informe debe estar terminado el día 15 de diciembre de 2007, para poder luego discutirlo con todos los sectores implicados.

Las CCAA apoyan a los enfermeros
El colectivo de enfermeros destaca el espíritu de colaboración que están manteniendo las Comunidades Autónomas (CCAA), varias de las cuales ya han creado grupos de trabajo para detectar las intervenciones enfermeras de prescripción [1].

Un ejemplo es el de la Comunidad de Andalucía. Según ha expresado la consejera de Salud, María Jesús Montero, en la reestructuración del Sistema Sanitario Andaluz está contemplado un mayor protagonismo por parte de los enfermeros. Esta CCAA podría ser pionera en permitir que los enfermeros prescriban fármacos, participen en la derivación de pacientes o en la indicación de pruebas complementarias [7].

Andalucía tiene previsto en el nuevo plan la creación de la figura de “enfermera de referencia” para atender los problemas de salud tanto en atención primaria como en atención especializada. Esta iniciativa busca avanzar en la personalización de la asistencia, ya que el ciudadano conocería no sólo quién es su médico sino también quién es su enfermera referente. Otra línea estratégica se refiere al catálogo de productos sanitarios y de medicamentos que pueden ser usados o autorizados por el colectivo enfermero para el desarrollo de su propio trabajo. La Consejería de Salud creó un grupo de trabajo formado por médicos y enfermeros que ya ha avanzado una parte importante de sus conclusiones respecto a la posibilidad de que los profesionales de enfermería puedan indicar productos sanitarios (sondas, vendas o productos de osteomía para el cuidado de heridas, etc.) [8].

Otra CCAA que apoya a la iniciativa es Cantabria, donde médicos y enfermeros de todos los niveles asistenciales del Servicio Cántabro de Salud han elaborado un documento conjunto que parte de la idea de que las prescripciones no son propiedad de ningún colectivo, por lo que se puede hablar de prescripción enfermera sin considerarlo una intrusión en las competencias de ninguna otra profesión. Identifican tres tipos de prescripción enfermera que es necesario legalizar y avalar, puesto que son actuaciones que se realizan en la práctica diaria del Servicio de Salud. Así, reconocen una prescripción independiente en el ámbito de las competencias propias de la enfermería (curas, úlceras, partos), una prescripción colaborativa individualizada empleada para el seguimiento de pacientes crónicos y una prescripción colaborativa protocolizada, que supone el seguimiento de un protocolo previamente pactado dentro del equipo sanitario (en esta última estaría el caso de la vacunación) [4].

Los farmacéuticos
Las voces que abogan por una más amplia labor del farmacéutico dentro del marco de la Atención Farmacéutica (AF), toman como referencia los trabajos de reciente publicación en las revistas Journal of American Geriatric Society o Annals of Pharmacotherapy sobre prescripción colaborativa del farmacéutico y aprendizaje suplementario como parte del entrenamiento del farmacéutico como prescriptor suplementario, respectivamente. Además, señalan que se cumple ahora un año del anuncio en Gran Bretaña de que los boticarios prescribirán de forma independiente ciertos fármacos [9] [c].

José Ibáñez, Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (Sefac), reconoce que se ha avanzado a nivel de AF, pero la “gran duda” estriba en que se pueda lograr una compensación por esta actividad. Se pregunta “hasta qué punto la retribución está implícita en los productos o debe ser retribuido aparte”. Espera que el gobierno se pronuncie en este sentido y que los mismos farmacéuticos reconozcan y ofrezcan la AF como un servicio a vender [9].

Ibáñez señala que la experiencia de prescripción colaborativa implantada en Gran Bretaña respondió a una circunstancia particular: la carencia de personal por la que se vieron obligados a buscar otros profesionales que pudieran hacerlo. En España, sin embargo, cree que no existe este marco y el rechazo de los médicos es radical. Otro factor que destaca como problemático es el hecho de que los farmacéuticos están fuera del sistema público, y eso dificulta contactar con otros profesionales [9].

El cuestionamiento de los médicos a la actividad de los farmacéuticos más allá de la dispensación incluye las dudas ante la sustitución, que en algún sentido consideran no respeta la prescripción médica. Francisco Toquero, de la OMC, remarca la ilegalidad de la sustitución de un principio activo por otro, y tolera por ser legal la sustitución entre medicamentos con el mismo principio activo pero a condición de que éstos tengan estudios de bioequivalencia “serios y científicamente argumentados”. Señala que hoy las “copias” puede que no la tengan y que lo que presentan es “bioapariencia”. Ante éstos, según comenta Toquero, los pacientes se quejan de falta de efectividad, los ancianos se confunden por los cambios constantes, provocan falta de adherencia al tratamiento, duplicidad en la toma y un gasto doble. Menos razón encuentra para que se fomente el uso de copias e, incluso, genéricos con precio superior al medicamento con marca comercial [9] [d].

La Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc) también se muestran escépticos sobre el desarrollo de la AF. Creen que, por un lado, los farmacéuticos deben mostrar antes una actitud de cooperación con el médico y medir los resultados y, por otro, reclaman el desarrollo de un sistema seguro para que a futuro los farmacéuticos puedan acceder al historial de prescripciones del paciente a través de los sistemas de receta electrónica [10].

Atención Farmacéutica en las CCAA [11]
Si bien es cierto que la mayoría de los conciertos (acuerdos) entre el gobierno central y los gobiernos autonómicos hacen referencia en alguno de sus anexos a la posibilidad de desarrollar la AF en la región -y los que no lo hacen remiten a su ley de ordenación farmacéutica, donde se aborda en mayor o menor medida la cuestión-, menos de un tercio de los CCAA han promovido acciones en la materia, lo que evidencia que el reconocimiento formal del papel sanitario del farmacéutico en las autonomías está todavía pendiente.

Madrid y Cataluña han puesto en marcha medidas estructurales de integración del profesional de farmacia comunitaria en el sistema sanitario. La Comunidad de Madrid, con su red de farmacias centinela y el Plan de Atención al Mayor Polimedicado, y la Consejería de Salud catalana, con el Plan de Invierno y el proyecto piloto de AF remunerada en residencias sociosanitarias, se han convertido en referencia para el resto de las autonomías, hasta el punto de que Extremadura empezará a implementar en los próximos meses el modelo madrileño de farmacias centinela. Los gobiernos de Asturias, Navarra, País Vasco y Valencia también han apostado por la promoción de la AF, pero de una forma menos contundente, aunque sí activa.

El caso más reciente es el de Asturias que, con la aprobación de su nuevo concierto, en el mes de marzo, ha mostrado una seria intención de potenciar la AF a través del programa piloto de dispensación de metadona, en el que participan 21 oficinas de farmacia, que se ocupan de la atención de los pacientes y de elaborar esta sustancia.

Una de las autonomías pioneras en actividades puntuales en AF es Navarra, que comenzó en 1993 a desarrollar a través de las farmacias actividades para prevenir el HIV, y que más tarde comenzó a dispensar metadona, al igual que País Vasco, que cuenta con el apoyo de la Consejería de Salud, como de la comisión conjunta de médicos y farmacéuticos, aunque no sea parte activa [e].

En el otro lado, el de las consejerías pasivas, en lo que a AF se refiere, aparecen el resto de las comunidades, aunque dentro de este grupo unas sobresalen por encima de las otras. Es el caso de Aragón, Baleares o Extremadura, antes mencionada, que han desarrollado en algún momento programas voluntarios de atención farmacéutica.

Las actuaciones del resto -Andalucía, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Galicia, Murcia y Ceuta y Melilla- se han limitado a las propuestas de los colegios provinciales o autonómicos.

Notas de los editores:
a. Para más información sobre la nueva Ley se puede consultar: “España: Aprobada la nueva Ley del Medicamento”, en la Sección Investigaciones del Boletín Fármacos 2006;9(5).
b. Recomendamos leer la Ventana Abierta a cargo de Benito Marchand, titulado “Optimizar la prescripción por personal de enfermería: Una responsabilidad de los Ministerios de Salud y centros formadores”, donde relata una experiencia de formación de enfermeros en Nicaragua.
c. Se pueden consultar varios resúmenes de artículos recientemente publicados sobre Atención Farmacéutica y prescripción colaborativa en el apartado Revista de Revistas de esta misma Sección.
d. Para una discusión más precisa de los conceptos de genéricos, copias y bioequivalencia véase: N. Homedes y A. Ugalde, Políticas de medicamentos multiorigen en América Latina: encuesta de 10 países, WHO Bulletin 2005; 83(1): 64-70 y traducido para Boletín Fármacos 8 (1);2005, Sección Investigaciones.
e. Ver “España: Diez años dispensando metadona en las farmacias madrileñas” en esta misma Sección.

Referencias:
1. El Consejo de Enfermería pide “legalizar” todas las prescripciones que hace el colectivo, más de 200 fármacos al día, Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid, 16 de enero de 2007.
2. Jesús Aguirre ratifica la postura de la OMC en contra de la prescripción enfermera, Acta Sanitaria, 17 de mayo de 2007.
3. Entrevista a Francisco Toquero, vicesecretario de la Organización Médica Colegial (OMC): La OMC tiene clarísimo que la prescripción es un acto médico y no un cometido enfermero, Acta Sanitaria, 23 de mayo de 2007.
4. Las sociedades científicas y los consejos generales de médicos y de enfermería, por un pacto para legalizar la prescripción enfermera, Acta Sanitaria, 14 de mayo de 2007.
5. La organización colegial enfermera se moviliza ante la ausencia de regulación de la prescripción enfermera, Diario Enfermero de la FAECAP, 27 de julio de 2007.
6. El Ministerio de Sanidad constituye un grupo de trabajo para estudiar el papel de la Enfermería en el Sistema Nacional de Salud, Diario Enfermero de la FAECAP, 11 de julio de 2007.
7. Andalucía. La consejera de Salud apoyará la prescripción de fármacos por parte de los enfermeros, Diario Farmacéutico, 19 de marzo de 2007.
8. Las estrategias de cuidados en Andalucía contemplan la enfermera de referencia y la prescripción enfermera, Acta Sanitaria, 15 de junio de 2007.
9. Javier Granda, Prescripción farmacéutica: un objetivo muy lejano, El Global Nº: 340, 20 de mayo de 2007.
10. Gema Suárez Mellado, Semfyc resalta que la atención farmacéutica no está extendida, Correo Farmacéutico (España), 16 de abril de 2007.
11. Buenas intenciones, pocos resultados, Correo Farmacéutico (España), 7 de mayo de 2007.

(principio de página…)

(regresa a prescripción, farmacia y utilización)