La diabetes tipo 2: Resumen de la actualización de las guías NICE
Resumido por el Boletín Fármacos de: Home P et al., Management of type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance, BMJ 2008;336:1306-1308.

Profilaxis con cotrimoxazol en adultos infectados de VIH en África. El cotrimoxazol reduce la mortalidad aun en áreas con alta resistencia bacteriana
Traducido y editado por Boletín Fármacos de: Anglaret X, Eholie S, Editorials: Prophylaxis with co-trimoxazole for HIV infected adults in Africa. Co-trimoxazole reduces mortality even in settings where bacterial resistance may be high, BMJ 2008;337:a304.

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Resumido por el Boletín Fármacos de: Home P et al., Management of type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance, BMJ 2008;336:1306-1308.

La prevalencia de la diabetes está aumentando rápidamente. Se estima que en el mundo hay más de 240 millones de personas que tienen diabetes, y es probable que para el 2030 esta enfermedad afecte a 360 millones de personas. Hasta ahora la diabetes afectaba principalmente la función cardiovascular pero ahora, como resultado de que la diabetes se presenta a edades más tempranas y de los tratamientos para la prevención de la enfermedad cardiovascular, ha aumentado la exposición a los riesgos de daño microvascular, como las nefropatías y las enfermedades de los ojos.

Atención centrada en el paciente:
• Ofrezca educación estructurada al diabético y a la persona encargada de sus cuidados en el momento en que se hace el diagnóstico y después haga una revisión y actualización anual. Esta educación estructurada tiene que manejarse de forma que individualizada y debe promover el autocuidado, tiene unos contenidos concretos y debería impartirla un educador.
• Ofrezca educación nutricional que tenga en cuenta la cultura del paciente. Idealmente debe hacerlo una nutricionista con el material de apoyo correspondiente.
• Para las personas recién diagnosticadas con diabetes tipo 2, solo se recomienda el automonitoreo de los niveles de glucosa como parte de la educación para el autocuidado, y debe acompañarse de información sobre como interpretar los resultados. Estos conceptos deben revisarse anualmente.
• Involucre al diabético para establecer metas para su nivel de hemoglobina glicosilada, presión arterial y perfil lipídico. La hemoglobina glicosilada debe estar alrededor de 6,5%, y debe medirse cada dos o seis meses.

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• Controle la presión arterial al menos una vez al año (con mayor frecuencia si en algún caso ha estado por encima del nivel normal). Si el paciente es hipertenso, revise el tratamiento en el momento que se le diagnostique la diabetes.
• Ofrezca recomendaciones de estilo de vida si se confirma que la presión arterial es >140/80 mm Hg (o >130/80 mm Hg si hay daño renal, ocular, o cerebrovascular). Añada medicamentos – generalmente empiece con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (o si no los tolera utilice un bloqueador del receptor II de la angiotensina), excepto en el caso de que se trate de un paciente Afro-caribeño o una mujer que puede quedarse embarazada. Como tratamiento de segunda línea se puede utilizar un bloqueador del canal del calcio o una tiacida. Si no se controla la presión añada otros medicamentos, según necesite.

• Si la hemoglobina glicosilada no está en los niveles deseados ofrezca tratamiento con metformina, a no ser que esté contraindicada por un problema renal o haya una reducción de la eyección cardiaca (o riesgo de que aparezca). Como tratamiento de segunda línea utilice una sulfonilurea (o si no puede utilizar metformina). Controle la respuesta a través de los valores de hemoglobina glicosilada, seguramente tendrá que aumentar las dosis y añadir otros medicamentos a medida que disminuye la producción endógena de insulina.
• Ofrezca tratamiento con meglitinidas solo a las personas que tengan una vida desordenada y puedan beneficiarse de ellas. Considere la ascarbosa para los que no pueden utilizar otros hipoglucemiantes orales.
• Considere utilizar insulina humana cuando la HbA1c está por encima de 7,5%, o tiazolidinedionas si no es adecuado utilizar insulina. Cuando utilice tiazolidinedionas evalúe las contraindicaciones (insuficiencia cardiaca o riesgo elevado de fractura).
• Ofrezca exenatide (aumenta la secreción de insulina, inhibe la secreción de glucagon y reduce la absorción de los alimentos) solo cuando se hubiera empezado tratamiento con insulina, el paciente es obeso con un BMI >35.0, y se hubieran requerido dosis muy altas de insulina. Si no mejora el control de la glucosa y el paciente no baja de peso, el exenatide no debe tomarse durante más de 12 meses.
• Si la HbA1c esta por encima de 7,5% considere la posibilidad de empezar el tratamiento con insulina utilizando un inyector (pen injector). Empiece utilizando insulina humana: la insulina glargina o mezclas preparadas pueden ser una buena alternativa en algunas circunstancias, incluyendo mezclas con insulina análoga. Siga con el tratamiento con metformina, y revise la utilización de sulfonilurea. Si hay que mejorar la sensibilidad a la insulina inyectada se puede utilizar pioglitazona. Al empezar el tratamiento con insulina hay que proveer educación estructurada, apoyo a distancia (teléfono para solucionar dudas), y automonitoreo.
• A los pacientes mayores de 50 años recomiéndeles 75 mg de aspirina diarios, y también a los pacientes más jóvenes con riesgo cardiovascular, incluyendo microalbuminuria. Utilice clopidogrel solo en las personas con intolerancia a la aspirina.
• Evalúe el riesgo cardiovascular anualmente, incluyendo una evaluación del perfil lipídico (incluyendo las HDLs y los triglicéridos) y en el caso de que los niveles de triglicéridos hubieran sido anormales, solicite los niveles de triglicéridos en ayunas.
• Empiece tratamiento con simvastatina en personas mayores de 40 años con diabetes tipo 2, y el pacientes menores de 40 años con un perfil lipídico inaceptable (síndrome metabólico o factores de riesgo convencionales, microalbuminuria, grupo étnico con riesgo, historia familiar de enfermedad cardiovascular). Considere aumentar la dosis a 80 Mg de simvastatina si los niveles de colesterol son superiores a la meta establecida. El estándar es que el colesterol total sea <4.0 mmol/l (las HDLs de 1.4 mmol/l) y las LDLs <2.0 mmol/l.
• Si los triglicéridos séricos están >4.5 mmol/l prescriba fenofibrato después de evaluar las otras posibles causas de hipertrigliceridemia (control deficiente de la glucemia, hígado alcohólico, insuficiencia renal, hipotiroidismo). Considere el uso de fibratos en los pacientes en tratamiento con estatinas y con triglicéridos superiores a 2.3-4.5 mmol/l.
• No utilice ácido nicotínico ni preparaciones a base de aceite de pescado para la prevención primaria, a no ser que cuente con la experiencia de un especialista. Considere la utilización de un concentrado de omega 3 de aceites de pescado para los casos refractarios de hiperglucemia y cuando otras medidas no hayan dado resultado.

• Calcule la fracción albumina: creatinina en la primera orina de la mañana una vez al año. Si es >2.5 mg/mmol en los hombres o >3.5 mg/mmol en las mujeres compruebe si hay microalbuminuria. Mida la filtración glomerular una vez al año. Si cualquiera de estas dos pruebas arroja valores anormales considere la posibilidad de que el paciente tenga una enfermedad renal no asociada a la diabetes.
• Discuta el significado de los resultados de las pruebas y recete un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (o si esta no es bien tolerada un antagonista del receptor II de la angiotensina) y ponga como meta una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg, si es necesario añada otros antihipertensivos.
• Haga una examen de la vista en el momento del diagnóstico y anualmente.
• Una vez al año indague sobre la aparición de síntomas neuropáticos, y si estuvieran presentes discuta su manejo y pronóstico. Si los analgésicos normales no funcionan, utilice un antidepresivo tricíclico y vea la evolución. Si no mejora el dolor, puede probar con duloxetina, gabapentina o pergabalina.
• Considere el diagnóstico de gastroparesis si los controles de glucemia son erráticos, sin que haya una explicación, y si hay distensión abdominal. Considere experimentar con metoclopramida, domperidona o incluso eritromicina.
• Revise el tema de la disfunción eréctil anualmente. Si hay problema, ofrezca tratamiento con un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5.
• Si la persona no se da cuenta de los signos hipoglucemia considere la posibilidad de que haya una alteración del sistema nervioso simpático. Si se utilizan antidepresivos tricíclicos y medicamentos antihipertensivos en pacientes diabéticos con neuropatía autonómica, tenga en cuenta el riesgo de hipotensión ortostática. Considere la posibilidad de neuropatía autonómica si aparece diarrea inexplicable o problemas en el vaciado de la vejiga (vaciado incompleto o infecciones recurrentes.

La implementación efectiva de esta guía dependerá de tener personal debidamente capacitado a nivel primario y secundario. Los centros de salud deben dotarse con los recursos necesarios para dar la atención debida a los pacientes diabéticos.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Traducido y editado por Boletín Fármacos de: Anglaret X, Eholie S, Editorials: Prophylaxis with co-trimoxazole for HIV infected adults in Africa. Co-trimoxazole reduces mortality even in settings where bacterial resistance may be high, BMJ 2008;337:a304.

En la investigación eslabonada realizada por el Dr. Nunn y algunos colegas, se reportan resultados de un ensayo clínico controlado de profilaxis con cotrimaxol en adultos VIH positivos en tratamiento por tuberculosis en Zambia.

Se encontró que el cotrimoxazol redujo significativamente la mortalidad (tasa de riesgo relativo 0,79, 95% de intervalo de confianza 0,63 a 0,99), y concluyen que los resultados fortalecen la evidencia que la OMS y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas de VIH/SIDA (UNAIDS) utilizaron para emitir sus guías en el 2000 [1].

Aplaudimos estos hallazgos y estamos de acuerdo con las conclusiones, sin embargo todavía nos sentimos desalentados. Los mismos resultados son los mismos que han encontrado otras publicaciones desde 1999, pero a pesar de la vasta cantidad de evidencia solo han sido parcialmente llevados a la práctica [2-9]

La profilaxis con cotrimoxazol ya se usaba en países industrializados dos décadas antes de hacer aparición en África. A inicios de los 80, ya se utilizaba para la prevención de infecciones bacteriales en personas VIH negativo con granulocitopenia. A finales de los 80 e inicio de los 90 demostró su eficacia primero en la prevención de la neumocistosis, luego en la toxoplasmosis, y finalmente en infecciones bacterianas en adultos con VIH. Debido a que las infecciones bacterianas invasivas raramente ponen en peligro la vida en países desarrollados, la profilaxis con cotrimoxazol se usaba principalmente en la neumocistosis y toxoplasmosis, y era recomendada en pacientes con conteos de CD4 de 200 células x106/1 o menos. Para ese entonces, las investigaciones sobre profilaxis con cotrimoxazol en África recién empezaban.

¿Por qué no se aplicaron las recomendaciones americanas y europeas sin demora en África? En primer lugar, la evidencia mostraba que la neumocistosis era poco frecuente en adultos africanos. En cambio, las infecciones bacterianas relacionadas con VIH, con frecuencia provocaban la muerte [10]. Por esto, la profilaxis con cotrimoxazol, que en países desarrollados era “principalmente antiparasitaria”, en África tenía que convertirse en “predominantemente antibacteriana”. Las implicaciones de este cambio funcional en su política de administración no estaban del todo claras, sobre todo con respecto al momento apropiado para empezar la profilaxis. En segundo lugar, algunos pacientes adultos con VIH en países desarrollados manifestaban intolerancia al cotrimoxazol, por lo que interrumpieron su tratamiento. En zonas pobres, la baja tolerancia y el acceso limitado a los cuidados médicos puede comprometer el beneficio del tratamiento. Finalmente, en África, con frecuencia, el primer diagnóstico de VIH se hace cuando los pacientes empiezan el tratamiento contra la tuberculosis, siendo ésta la primera causa de mortalidad en este tipo de pacientes [11]. Esta fue la razón por la que estos pacientes fueran específicamente escogidos para algunas de estas investigaciones.

En 1999 se publicaron dos ensayos clínicos de cotrimoxazol controlados con placebos que se realizaron en Costa de Marfil. Uno incluyó adultos con VIH en tratamiento por tuberculosis, y la medida principal de impacto fue el número de defunciones. Los resultados mostraron que el cotrimoxazol redujo la mortalidad en un 46% (tasa de riesgo relativo 0,54, 95% de intervalo de confianza 0,38 a 0,77) [9]. La otra investigación se llevó a cabo en adultos con VIH en nivel 2 o 3 de la OMS, y la medida principal de impacto fue la incidencia de morbilidad severa. Los resultados mostraron que el cotrimoxazol redujo la morbilidad severa en un 47% (tasa de riesgo relativo 0,57, 95% de intervalo de confianza 0,43 a 0,75) [2].

En ambos ensayos el cotrimoxazol fue mejor tolerado de lo que se esperaba. El análisis por subgrupos mostró que en ambos casos la eficacia del cotrimoxazol no se limitaba a pacientes con conteos de menos de 200 CD4 células x106/1. El cotrimoxazol fue además eficaz en la prevención de malaria, enfermedades bacterianas invasivas e isosporiasis. Las acciones que se siguieron a estos hallazgos fueron lógicas. Primero, se detuvieron prematuramente dos ensayos clínicos controlados con placebo que se estaban llevando a cabo en África. Segundo, los expertos de la OMS y UNAIDS recomendaron que el cotrimoxazol fuese parte del paquete mínimo de cuidados para adultos africanos con menos de 500 de conteo de CD4 células x106/1.

Desde el 2000, las políticas sobre el uso de cotrimoxazol han variado mucho a lo largo del continente, desde no utilizarse profilaxis hasta empezar la profilaxis cuando se alcanzan diferentes umbrales de CD4. El argumento principal para decidir no seguir las políticas estandarizadas vienen de la duda sobre si el cotrimoxazol funcionaría en países donde su resistencia bacteriana sea superior al de Costa de Marfil. Entre el 2000 y el 2008 se efectuaron seis ensayos clínicos no aleatorios para responder esta pregunta. Todos encontraron un “sí” como respuesta [3-8]. El ensayo clínico de Nunn y sus colegas añade más evidencia. Ojala sus resultados puedan convencer hasta al más escéptico.

Las enfermedades bacterianas invasivas como la tuberculosis son enfermedades oportunistas “tempranas”. Aunque su incidencia es más alta en adultos con VIH con menos de 200 de CD4 células x106/1, éstas enfermedades siguen siendo más comunes en adultos infectados de VIH con conteos más altos de CD4 que en aquellos sin VIH.

Enfermedades bacterianas como la tuberculosis tienen cura en zonas con cuidados médicos de calidad pero son causa de muerte cuando el acceso a su diagnóstico y tratamiento es limitado [10-12]. Por eso es mejor prevenirlas. En el África subsahariana la profilaxis con cotrimoxazol e isoniazida ha probado ser efectiva por lo que estos medicamentos deberían prescribirse. Los ensayos clínicos se necesitan para evaluar su alternativa – empezar antes la terapia antirretroviral.
 
Referencias:
1. Nunn AJ, Mwaba P, Chintu C, Mwinga A, Darbyshire JH, Zumla A, for the UNZA-UCLMS Project LUCOT Collaboration. Role of co-trimoxazole prophylaxis in reducing mortality in HIV infected adults being treated for tuberculosis: randomised clinical trial. BMJ 2008; doi: 10.1136/bmj.a25.
2. Anglaret X, Chêne G, Attia A, Toure S, Lafont S, Combe P, et al. Early chemoprophylaxis with trimethoprim-sulphamethoxazole for HIV-1-infected adults in Abidjan, Côte d’Ivoire: a randomised trial. Lancet 1999;353:1463-8.
3. Badri M, Ehrlich R, Wood R, Maartens G. Initiating co-trimoxazole prophylaxis in HIV-infected patients in Africa: an evaluation of the provisional WHO/UNAIDS recommendations. AIDS 2001;15:1143-8.
4. Grimwade K, Sturm AW, Nunn AJ, Mbatha D, Zungu D, Gilks CF. Effectiveness of cotrimoxazole prophylaxis on mortality in adults with tuberculosis in rural South Africa. AIDS 2005;19:163-8.
5. Mermin J, Lule J, Ekwaru JP, Malamba S, Downing R, Ransom R, et al. Effect of co-trimoxazole prophylaxis on morbidity, mortality, CD4-cell count, and viral load in HIV infection in rural Uganda. Lancet 2004;364:1428-34.
6. Mwaungulu FB, Floyd S, Crampin AC, Kasimba S, Malema S, Kanyongoloka H, et al. Cotrimoxazole prophylaxis reduces mortality in human immunodeficiency virus-positive tuberculosis patients in Karonga District, Malawi. Bull World Health Organ 2004;82:354-63.
7. Watera C, Todd J, Muwonge R, Whitworth J, Nakiyingi-Miiro J, Brink A, et al. Feasibility and effectiveness of cotrimoxazole prophylaxis for HIV-1-infected adults attending an HIV/AIDS clinic in Uganda. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:373-8.
8. Zachariah R, Spielmann MP, Chinji C, Gomani P, Arendt V, Hargreaves NJ, et al. Voluntary counselling, HIV testing and adjunctive cotrimoxazole reduces mortality in tuberculosis patients in Thyolo, Malawi. AIDS 2003;17:1053-61.
9. Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, Abouya L, Karon JM, Maurice C, et al. Efficacy of trimethoprim-sulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1-infected patients with tuberculosis in Abidjan, Cote d’Ivoire: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1469-75.
10. Lucas SB, Hounnou A, Peacock C, Beaumel A, Djomand G, N’Gbichi JM, et al. The mortality and pathology of HIV infection in a west African city. AIDS 1993;7:1569-79.
11. Rana FS, Hawken MP, Mwachari C, Bhatt SM, Abdullah F, Ng’ang’a LW, et al. Autopsy study of HIV-1-positive and HIV-1-negative adult medical patients in Nairobi, Kenya. J Acquir Immune Defic Syndr 2000;24:23-9.
12. Ansari NA, Kombe AH, Kenyon TA, Hone NM, Tappero JW, Nyirenda ST, et al. Pathology and causes of death in a group of 128 predominantly HIV-positive patients in Botswana, 1997-1998. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:55-63.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)